編寫(xiě)組成員

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黃翼然 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（組長(zhǎng)） 夏術(shù)階 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

陳斌 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

匡延平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院戚廣崇 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院

王翔 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

平萍 ??上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院滕曉明 同濟(jì)大學(xué)附屬上海第一婦嬰保健院李錚 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

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編輯秘書(shū)

陳向鋒 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院王鴻祥 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胡凱 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

一、男性不育癥定義、流行病學(xué)及預(yù)后因素

二、男性不育癥病因

三、男性不育癥診斷四、男性不育癥治療

五、無(wú)精子癥診斷與治療

附錄?1 男性不育癥診療策略流程圖?1

附錄?2 男性不育癥診療策略流程圖?2

附錄?3 無(wú)精子癥診療策略流程圖 3

一、男性不育癥定義、流行病學(xué)及預(yù)后因素

（一）男性不育癥定義

世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，夫婦未采用任何避孕措施同居生活 1?年以上， 由于男方因素造成女方不孕者，稱(chēng)為男性不育癥。男性不育癥不是一種獨(dú)立疾病， 而是由某一種或很多疾病和(或)因素造成的結(jié)果[1]。

（二）男性不育癥流行病學(xué)

據(jù) WHO 調(diào)查，15%育齡夫婦存在不育問(wèn)題，而發(fā)展中國(guó)家某些地區(qū)可高達(dá)30%，男女雙方原因各占 50%[2, 3]。有研究認(rèn)為，在過(guò)去的 20 多年里，高加索白種人男性的精子濃度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活動(dòng)力平均每年分別下降了 0.7%和 0.3%[4]。有報(bào)道顯示我國(guó)男性的精液整體質(zhì)量正以每年 1% 的速度下降[5]。但男性精液質(zhì)量逐年下降的說(shuō)法尚有爭(zhēng)議，有研究顯示精子濃度有下降趨勢(shì)，但精子活力變化不大[6]。

（三）男性不育癥影響因素

1.?不育持續(xù)時(shí)間 正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率 20%～25%， 半年懷孕率 75%，1?年懷孕率 90%。不育年限超過(guò) 4?年，則每月懷孕率僅約 1.5%[7]。

2.?原發(fā)性還是繼發(fā)性不育 原發(fā)性男性不育癥多為生精功能減退或障礙，也可以是先天性發(fā)育異常所致。繼發(fā)性男性不育癥多由后天因素所致，包括醫(yī)源性損傷、生殖系統(tǒng)感染等。通常情況下，可通過(guò)治療恢復(fù)生育力或通過(guò)輔助生殖技術(shù)獲得自身后代。

3.?精液分析 是評(píng)估男性生育力的重要依據(jù)，結(jié)果異常提示生育力減退。精液參數(shù)中與生育力關(guān)系最密切的是精子總數(shù)與活力，而精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植（in vitro?fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的成功率有重要參考價(jià)值。

4.?女方年齡和生育能力 女方在 35?歲的生育力為 25?歲的 50%，至 38?歲下降到 25%，超過(guò) 40?歲可進(jìn)一步下降到 5%以下。盡管各項(xiàng)輔助生殖技術(shù)不斷進(jìn)步和優(yōu)化，女性年齡依然是影響懷孕成功率最為主要的因素之一。?

二、 男性不育癥病因

男性不育癥是由多種疾病和(或)因素造成的結(jié)果，通常根據(jù)影響生殖環(huán)節(jié)的不同，分為睪丸前、睪丸和睪丸后三個(gè)因素，但仍有高達(dá) 60%～75%的患者找不到病因（臨床稱(chēng)為特發(fā)性男性不育）。

（一）睪丸前因素

通常為內(nèi)分泌性病因，患者的生育力損害繼發(fā)于體內(nèi)激素失衡。

1.?丘腦疾病

（1）?促性腺激素缺乏：卡爾曼綜合征（Kallmann’s?syndrome）是低促性腺激素型性腺功能低下的一種綜合征。病變部位在下丘腦，伴嗅覺(jué)障礙或減退。由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺功能減退。

（2）?選擇性黃體生成素（luteinizing?hormone，LH）缺乏癥：又稱(chēng)生殖性無(wú)睪癥，罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女性化的類(lèi)無(wú)睪體征。患者睪丸容積正?；蚵源?，精液量少，偶見(jiàn)精子。鏡下可見(jiàn)成熟生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cell）少見(jiàn)，血清激素檢查 LH 缺乏[8]。

（3）?選擇性卵泡刺激素（follicle?stimulating?hormone，F(xiàn)SH）缺乏癥：極為罕見(jiàn)，垂體 FSH?分泌不足，而 LH?正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常男性第二性征和睪丸容積，無(wú)精子癥或極度少精子癥[9]。

（4）?先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合征的性腺功能低下，如Prader-Willi 綜合征和 Laurence-Moon-Bardet-Biedl 綜合征。

2.?垂體疾病

（1）?垂體功能不足：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。血清性激素檢測(cè)睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)激素低下，F(xiàn)SH?和生長(zhǎng)素水平也低下。

（2）?高泌乳素血癥：原發(fā)性高泌乳素血癥常見(jiàn)于垂體腺瘤。泌乳素過(guò)高會(huì)引起 FSH、LH?和睪酮水平降低，導(dǎo)致性欲喪失、勃起功能障礙、男性乳腺增生和生精障礙等。

3.?內(nèi)源性或外源性激素異常

（1）?雌激素和（或）雄激素過(guò)多：外源性雄激素增多常見(jiàn)于口服激素、先天性腎上腺增生、有激素活性的腎上腺腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。過(guò)度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常見(jiàn)原因，還與一些能分泌雌激素的腫瘤如腎上腺皮質(zhì)腫瘤、睪丸支持細(xì)胞（Sertoli cell）瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤有關(guān)[10]。

（2）?糖皮質(zhì)激素過(guò)多：能抑制 LH?分泌，導(dǎo)致精子發(fā)生、成熟障礙。多見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征（Cushing’?s syndrome）或醫(yī)源性攝入增加。

（3）?甲狀腺功能亢進(jìn)或減退：甲狀腺功能的平衡通過(guò)垂體和睪丸兩個(gè)層面來(lái)影響生精，甲亢或甲低可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育病因的 0.5%[11]。

（二）睪丸性因素

1.?先天性異常

（1）?染色體或基因異常：不育男性約 6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子總數(shù)降低該比例逐漸增高，精子總數(shù)正常者中染色體或基因異常者為 1%，少精子癥患者中為 4%～5%，無(wú)精子癥患者中比例最高達(dá) 10%～15%。

1）克氏綜合征（Klinefelter’s??syndrome）：又稱(chēng)先天性睪丸發(fā)育不全癥，外周血染色體核型為性染色體非整倍體異常，90%為 47，XXY，10%為 47，XXY/46， XY 嵌合型。其特點(diǎn)是睪丸小、無(wú)精子及血清促性腺激素水平增高等。

2）XX?男性綜合征（XX?male syndrome）：又稱(chēng)性倒錯(cuò)綜合征，是由于 Y?染色體上性別決定基因（SRY）在減數(shù)分裂時(shí)易位到 X?染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在 Y 染色體，導(dǎo)致無(wú)精子癥[12]。

3）?XYY?綜合征（XYY?syndrome）：是由于父親精子形成的第二次減數(shù)分裂過(guò)程中 Y?染色體沒(méi)有分離而受精造成的結(jié)果。

4）?Noonan?綜合征（Noonan?syndrome) ：又稱(chēng)男性 Turner?綜合征，染色體核型大部分為正常 46，XY，少數(shù)為 45, X0?或嵌合型（45, X0/46, XY）。

5）Y 染色體微缺失：約 15%無(wú)精子癥或重度少精子癥患者存在 Y 染色體微缺失。常見(jiàn)的微缺失有：AZFa，AZFb，AZFc。

（2）?隱睪：是小兒極為常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)先天畸形，早產(chǎn)兒發(fā)病率約30%，新生兒 3.4%～5.8%，1 歲時(shí)約 0.66%，成人為 0.3%[13]。

（3）?雄激素功能障礙：主要為雄激素不敏感綜合征和外周雄激素抵抗。前者主要為雄激素信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，后者包括 5α-還原酶缺乏和雄激素受體異常。

（4）?其他較少見(jiàn)的綜合征：肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良（myotonic?dystrophy, MD）、無(wú)睪丸癥（vanishing?testis?syndrome?）、唯支持細(xì)胞綜合征（stertoli-cell-only syndrome, SCOS）等。

2.?生殖腺毒素 常見(jiàn)有射線(xiàn)、藥物、食物、生活和工作環(huán)境因素等。

3.?全身性疾病 常見(jiàn)引起不育的系統(tǒng)性疾病包括腎衰竭、肝硬化與肝功能不全、鐮形細(xì)胞病等。

4.?感染（睪丸炎） 青春期后的流行性腮腺炎 30%合并睪丸炎，常為單側(cè)， 雙側(cè)發(fā)病率為 10%～30%，睪丸萎縮是最常見(jiàn)的嚴(yán)重后果。

5.?睪丸創(chuàng)傷和手術(shù) 睪丸創(chuàng)傷除導(dǎo)致睪丸萎縮外，還可激發(fā)異常免疫反應(yīng)， 兩者均可導(dǎo)致不育。睪丸血管、輸精管道的醫(yī)源性損傷也會(huì)導(dǎo)致不育。

6.?血管性因素 精索靜脈曲張?jiān)诓挥Y患者中的發(fā)病率近?40%，詳見(jiàn)《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療指南》。

7.?睪丸扭轉(zhuǎn) 可引起睪丸缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，一側(cè)扭轉(zhuǎn)可引起對(duì)側(cè)睪丸發(fā)生組織學(xué)變化。

8,免疫性因素 由于自身抗精子抗體陽(yáng)性導(dǎo)致男性不育癥。

（三）睪丸后因素

1.?輸精管道梗阻 輸精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性無(wú)精子癥在男性不育患者中為?7%～10%。

（1）?先天性梗阻：梗阻可發(fā)生于輸精管道的任何部位，從睪丸網(wǎng)、附睪、輸精管直到射精管開(kāi)口。

1）?囊性纖維化（cystic?fibrosis, CF）：屬常染色體隱性遺傳病，幾乎所有 CF男性患者都伴有先天性雙側(cè)輸精管缺如（congenital?bilateral?absence?of?the?vas deferens, CBAVD）。

2）?楊氏綜合征（young’s?syndrome）：主要表現(xiàn)三聯(lián)癥：慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張和梗阻性無(wú)精子癥。生精功能正常，但由于濃縮物質(zhì)阻塞附睪管而表現(xiàn)為無(wú)精子癥，手術(shù)重建成功率較低。

3）?特發(fā)性附睪梗阻：罕見(jiàn)，1/3?患者存在囊性纖維變性基因突變，可能與囊性纖維化有關(guān)。

4）?成人多囊腎疾?。╝dult?polycystic?kidney?disease, APKD）：屬常染色體顯性遺傳病，患者體內(nèi)臟器多發(fā)性囊腫，當(dāng)附睪或精囊腺有梗阻性囊腫時(shí)可導(dǎo)致不育。

（2）?獲得性梗阻：主要為生殖系統(tǒng)感染、輸精管結(jié)扎切除術(shù)、醫(yī)源性輸精管損傷及感染所致射精管口梗阻等。而疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用補(bǔ)片后可出現(xiàn)輸精管周?chē)装Y反應(yīng)導(dǎo)致輸精管梗阻。

（3）?功能性梗阻：干擾輸精管和膀胱頸部神經(jīng)傳導(dǎo)的任何因素都可導(dǎo)致不射精或逆行射精，常見(jiàn)原因有神經(jīng)損傷和服用某些藥物等。

2.?精子功能或運(yùn)動(dòng)障礙

（1）?纖毛不動(dòng)綜合征（immotile cilia syndrome）：是由于精子運(yùn)動(dòng)器或軸突異常而導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)能力降低或喪失。

（2）?成熟障礙：常見(jiàn)于輸精管結(jié)扎再通術(shù)后。由于結(jié)扎后附睪管內(nèi)長(zhǎng)期高壓損傷附睪功能，再通術(shù)后精子通過(guò)附睪時(shí)未獲得正常的成熟和運(yùn)動(dòng)能力，導(dǎo)致精子總數(shù)正常，但精子活力低下。

3.?免疫性不育 2%～10%的不育與免疫因素有關(guān)，抗精子抗體（antisperm antibody,?AsAb）是免疫性不育的重要原因。常見(jiàn)原因有睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、活檢、感染或輸精管梗阻、吻合手術(shù)后等[14]。

4.?感染 8%～35%的不育與男性生殖道感染有關(guān)[15]，主要為感染導(dǎo)致輸精管道梗阻、抗精子抗體形成、菌精癥、精液白細(xì)胞增多癥以及精漿異常。

5.?性交或射精功能障礙 性欲減退、勃起功能障礙和射精功能障礙是男性不育癥的常見(jiàn)原因；尿道下裂等解剖異常由于射出精液距宮頸過(guò)遠(yuǎn)而導(dǎo)致不育；糖尿病、膀胱尿道炎癥、膀胱頸部肌肉異常、手術(shù)或外傷損傷神經(jīng)均可導(dǎo)致不射精或逆行射精；不良的性習(xí)慣如性交過(guò)頻、使用潤(rùn)滑劑等也會(huì)影響生育。

（四）特發(fā)性病因

特發(fā)性不育是指男性不育癥找不到明確病因者，其影響生殖的環(huán)節(jié)可能涉及睪丸前、睪丸、睪丸后的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)。目前傾向與遺傳或環(huán)境因素等相關(guān)。

三、男性不育癥診斷

（一）診斷方法

1.?病史 采寫(xiě)男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其他對(duì)生育可能造成影響的因素，還要簡(jiǎn)要了解女方病史，記錄患者個(gè)人信息。

（1）?主訴及現(xiàn)病史情況

1）?主訴：多為結(jié)婚后（同居）×年，未避孕××年（月）未育。

2）?婚育史：需了解結(jié)婚（同居）時(shí)間及嘗試懷孕的時(shí)間；應(yīng)詳細(xì)了解既往生育史，包括既往使其他異性受孕情況。注意在私密場(chǎng)合探詢(xún)，以獲得可靠病史。還應(yīng)了解女方基本生育力情況，如年齡、月經(jīng)是否規(guī)律、常規(guī)檢查情況，特別要了解女方輸卵管檢查通暢情況。

3）?性生活史：需了解性生活頻率、質(zhì)量及能否在陰道內(nèi)射精。

4）?生育力檢測(cè)及治療史：要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄既往生育力檢測(cè)和治療情況， 尤其是精液分析結(jié)果。注明既往治療方案、是否正確實(shí)施及治療結(jié)果等細(xì)節(jié)。

（2）?既往史：主要包括生長(zhǎng)發(fā)育史、過(guò)去疾病史、傳染病史、用藥史等。要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)與生育相關(guān)的疾病和因素，包括炎癥、發(fā)熱史、對(duì)生育有影響的不良生活習(xí)慣、環(huán)境與職業(yè)因素等。高溫環(huán)境作業(yè)者、有電磁輻射與放射線(xiàn)接觸史者、長(zhǎng)途駕駛員等對(duì)生育有一定影響[16]。

（3）?家族史、遺傳性疾病史：父母身體狀況、有無(wú)近親結(jié)婚，有無(wú)遺傳性疾病史，母親生育情況及兄妹健康生育情況等。

（4）?過(guò)敏史、手術(shù)外傷史：有藥物、試劑等過(guò)敏史者，選擇進(jìn)一步治療方案時(shí)要考慮。了解泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)外傷史，還要注意有無(wú)骨盆外傷史等。

（5）?配偶病史：主要了解月經(jīng)史、生育史、避孕史（女方是否曾使用宮內(nèi)節(jié)育器[17]）、婦科疾病和其他可能影響生育的疾病史和生活工作因素等。

2.?體格檢查

（1）?體檢應(yīng)在溫暖的房間內(nèi)進(jìn)行，暴露良好并注意保護(hù)患者隱私。

（2）?全身檢查：重點(diǎn)應(yīng)注意體型及第二性征。測(cè)量身高、體重及血壓[18]， 注意體態(tài)和外形（軀干肢體比例，第二性征，體毛分布），有無(wú)男性乳房發(fā)育等。

（3）?生殖系統(tǒng)檢查： 應(yīng)注意有無(wú)外生殖器官器畸形，還要檢查附睪和輸精管有無(wú)結(jié)節(jié)、疼痛或缺如等。囑患者做 Valsalva?動(dòng)作以判斷是否存在精索靜脈曲張并予分度。

（4）?直腸指診：主要檢查前列腺情況。精囊一般不易觸及，如有明顯觸痛或其他異常發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)行經(jīng)直腸超聲檢查。

（5）?其他檢查：射精功能障礙可進(jìn)行神經(jīng)反射檢查，具體參閱《早泄診斷與治療指南》。

3.?輔助檢查

（1）?常規(guī)項(xiàng)目

1）?精液分析：包括分析精子和精漿特征與參數(shù)，結(jié)果會(huì)受許多因素干擾， 只能提供判斷男性生育力的可能性。僅通過(guò)一份精液標(biāo)本的評(píng)估無(wú)法確定一位男性精液質(zhì)量的特征。進(jìn)行 2～3 次精液分析有助于獲取基線(xiàn)數(shù)據(jù)[19]。

世界衛(wèi)生組織 2010 年公布了《世界衛(wèi)生組織人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第 5 版，2010 年）[20]標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行精液分析和質(zhì)量控制（表 1-1）。無(wú)精子癥精液分析應(yīng)特別慎重，至少要進(jìn)行 3 次以上嚴(yán)格的精液采集和分析以確診

[21]。如精液分析報(bào)告提示圓形細(xì)胞增多、白細(xì)胞增多等均需進(jìn)一步檢測(cè)（表 1-2）。

*應(yīng)該總是優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因?yàn)榫涌倲?shù)優(yōu)于精子濃度

由于缺乏國(guó)人精液參數(shù)的正常參考值范圍，《世界衛(wèi)生組織人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第 5?版的相關(guān)推薦參考值在一定范圍內(nèi)尚有爭(zhēng)議，總體而言不

少地方存在第 4?版[22]與第 5?版同時(shí)并存的局面。盡管如此，第 5?版提出的有關(guān)精液分析質(zhì)量控制的概念、方法值得推薦和參照?qǐng)?zhí)行（表 1-3）。

注：由于缺乏國(guó)人精液參數(shù)的正常參考值范圍，臨床上建議仍沿用 WHO 第 4 版參考值標(biāo)準(zhǔn)（1999 年）

2）?生殖系統(tǒng)超聲：根據(jù)患者體檢及精液分析情況，考慮合并隱睪、精索靜脈曲張、腫瘤、鞘膜積液、輸精管道梗阻等情況時(shí)，可進(jìn)行超聲檢測(cè)，包括陰囊超聲及經(jīng)直腸超聲。陰囊超聲主要檢測(cè)雙側(cè)睪丸、附睪、精索靜脈及近端輸精管。通過(guò)測(cè)量睪丸上下徑、左右徑、前后徑，并使用公式校正后計(jì)算睪丸容積（容積=睪丸上下徑×左右徑×前后徑×0.7 ）。如發(fā)現(xiàn)無(wú)精子癥患者有雙側(cè)附睪細(xì)網(wǎng)狀改變，考慮存在附睪或輸精管的梗阻[23]。對(duì)于精索靜脈曲張，可得到明確診斷。經(jīng)直腸超聲主要檢測(cè)前列腺、精囊、輸精管和射精管?？砂l(fā)現(xiàn)的一系列表現(xiàn)包括，射精管囊腫、射精管擴(kuò)張（寬度大于 2mm）、射精管結(jié)石或鈣化、精囊擴(kuò)張（前后徑大于 15mm）以及精囊發(fā)育不良或不發(fā)育（前后徑小于 7mm）、輸精管發(fā)育不全和前列腺鈣化灶/不均質(zhì)等。

（2）?推薦項(xiàng)目：除了常規(guī)項(xiàng)目，還可選擇下列有關(guān)檢查：

1）抗精子抗體（AsAb）檢測(cè)：大量研究資料表明 10%～30%的不育患者血清或精漿中可檢測(cè)到 AsAb[24]。具體的檢測(cè)方法參見(jiàn)《男科實(shí)驗(yàn)室檢查手冊(cè)》。 2）性激素檢測(cè)：性激素檢測(cè)主要針對(duì)可疑生精功能受損、性腺功能低下及

性功能（性欲）異常的患者進(jìn)行。

3）?外周血染色體核型等遺傳學(xué)檢測(cè)：對(duì)于有家族史、懷疑有染色體異常（ 如 Klinefelter’s?綜合征）或精液分析異常（特別是嚴(yán)重少、弱、畸精子癥）患者，可進(jìn)行染色體核型分析等遺傳學(xué)檢測(cè)。對(duì)嚴(yán)重少弱精子癥及無(wú)精子癥患者建議同時(shí)進(jìn)行 Y?染色體微缺失檢測(cè)。

4）?支原體、衣原體檢測(cè)：已有較多研究[25,26]支持支原體、衣原體感染是導(dǎo)致精子濃度、活力及形態(tài)異常的原因之一。對(duì)精液參數(shù)異?；颊撸绕涫蔷喊准?xì)胞增多、合并尿道分泌物的患者應(yīng)進(jìn)行支原體和衣原體檢測(cè)。

5）?精子存活率檢測(cè)：主要用于反映活精子所占比例，可用染色排除法或低滲腫脹實(shí)驗(yàn)來(lái)鑒定。

6）?射精后尿離心檢測(cè)：主要針對(duì)無(wú)精液癥或精液量少者，根據(jù)射精后尿離心檢測(cè)是否找到精子可輔助診斷逆行射精或部分逆行射精。

7）?精子-宮頸黏液體內(nèi)試驗(yàn)：即性交后試驗(yàn)，其目的是測(cè)定宮頸黏液中的活動(dòng)精子數(shù)目，以及評(píng)估性交幾小時(shí)后精子的存活狀態(tài)。同時(shí)也可以用于評(píng)估男性或配偶 AsAb?陽(yáng)性的意義[27]。特別當(dāng)男方手淫取精困難，無(wú)法進(jìn)行精液常規(guī)檢查時(shí)，可以通過(guò)性交后試驗(yàn)來(lái)了解精液的狀況。性交后 9～14 小時(shí)子宮頸內(nèi)黏液中存在任何快速前向運(yùn)動(dòng)精子，可以排除宮頸因素以及男方或女方的精子自身免疫因素導(dǎo)致不育的可能。當(dāng)觀(guān)察到非前向運(yùn)動(dòng)精子顯示顫動(dòng)現(xiàn)象，提示宮頸黏液中或者精子表面可能存在 AsAb。但也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，性交后試驗(yàn)缺乏臨床意義[28]。 8）精子-宮頸黏液體外試驗(yàn)：可應(yīng)用幾項(xiàng)體外穿透試驗(yàn)來(lái)詳細(xì)評(píng)估精子-宮頸黏液相互作用。通常在性交后試驗(yàn)為陰性結(jié)果后才進(jìn)行，并且使用供者精液和供者宮頸黏液作為對(duì)照，進(jìn)行交叉試驗(yàn)可以提供更多的信息。

9）?精子處理技術(shù)：根據(jù)每份精液的具體情況選擇上游法或密度梯度法。

10）?診斷性睪丸/附睪取精術(shù)：無(wú)精子癥患者因診斷和治療需要，可考慮實(shí)施診斷性睪丸/附睪取精術(shù)。常用的幾種手術(shù)方法：

開(kāi)放手術(shù)活檢：剪切下的睪丸組織，放入 Bouin 氏液中而不能使用甲醛。應(yīng)同時(shí)做涂片細(xì)胞學(xué)檢查以了解精子存在情況。

經(jīng)皮睪丸穿刺活檢術(shù)：比睪丸開(kāi)放活檢更為簡(jiǎn)便，但獲取的標(biāo)本量少，可能無(wú)法進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

睪丸細(xì)針精子抽吸術(shù)（testicular sperm aspiration，TESA）：有研究[29]認(rèn)為使用睪丸細(xì)針抽吸術(shù)損傷小，且可以進(jìn)行多點(diǎn)抽吸，而另一些研究[30]則認(rèn)為該技術(shù)不像開(kāi)放活檢那樣得到有效的病理診斷。

其他方法包括，經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)（percutaneous epididymal sperpaspiration, PESA ）、顯微外科附睪精子抽吸術(shù)（?microscopic epididymal sperpaspiration,

MESA）、顯微外科睪丸切開(kāi)取精術(shù)。

任何一種手術(shù)方法獲得的精子可考慮超低溫冷凍保存以備 ICSI 使用。睪丸活檢病理結(jié)果推薦使用 Johnsen 評(píng)分法見(jiàn)表 1-4[31] 。

11）?其他：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺素等血液檢查有助于發(fā)現(xiàn)某些可能對(duì)生育造成影響的全身疾病。頭顱攝片用以排除垂體腫瘤和顱內(nèi)占位性病變，尤其在無(wú)法解釋的 PRL?水平持續(xù)增高或者促性腺激素不足病例中更有必要，這些患者可能還需要進(jìn)一步檢查，如 GnRH?測(cè)定和其他垂體激素功能檢查測(cè)定。以往為明確輸精管道通暢性而進(jìn)行的輸精管精囊造影，現(xiàn)認(rèn)為其操作本身及造影劑可能會(huì)導(dǎo)致輸精管道的進(jìn)一步梗阻，已不再使用。

（3）?可選擇項(xiàng)目

1）?陰囊紅外線(xiàn)溫度測(cè)定法：亞臨床型或 I?度精索靜脈曲張等患者，可進(jìn)行該檢測(cè)。

2）?輸精管探查術(shù)：為了鑒別梗阻性無(wú)精子癥或睪丸生精功能障礙無(wú)精子癥，明確梗阻部位、范圍及梗阻原因，可選擇輸精管探查術(shù)。該操作必須在同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行輸精管道再通手術(shù)的情況下實(shí)施。

3）?活性氧（reactive?oxygen?species,?ROS）檢測(cè)：ROS?的檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)精子是否會(huì)因氧自由基的攻擊而受損傷有著重要的意義[32]。

另外，人卵透明帶結(jié)合試驗(yàn)、頂體反應(yīng)、CASA?檢測(cè)精子形態(tài)等試驗(yàn)尚處于探索階段，主要用于科研，可供臨床選用。

（二）診斷分類(lèi)

男性不育癥可簡(jiǎn)要分為4大類(lèi)16小類(lèi)：

1.?性交和／或射精功能障礙

2.?精子和精漿檢測(cè)異常與否

（1）?不明原因性不育；

（2）?單純精漿異常；

（3）?男性免疫性不育。

3.?病因明確

（1）?醫(yī)源性因素；

（2）?全身性因素；

（3）?先天性異常；

（4）?獲得性睪丸損傷；

（5）?精索靜脈曲張；

（6）?附屬性腺感染性不育；

（7）?內(nèi)分泌原因。

4.?其他病因

（1）?特發(fā)性少精子癥；

（2）?特發(fā)性弱精子癥；

（3）?特發(fā)性畸形精子癥；

（4）?梗阻性無(wú)精子癥；

（5）?特發(fā)性無(wú)精子癥。分別敘述如下：

1.?性交和/或射精功能障礙 勃起功能障礙請(qǐng)參閱《陰莖勃起功能障礙診斷與治療指南》；射精功能障礙引起的不育包括不射精、逆行射精和嚴(yán)重早泄請(qǐng)參閱

《早泄診斷與治療指南》。

2.?精子和精漿檢測(cè)異常與否

（1）?不明原因性不育：指病史、體檢以及精子和精漿檢測(cè)都無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的男性不育患者。

（2）?單純性精漿異常：指患者精液分析的精子檢測(cè)指標(biāo)正常，但精漿檢測(cè)有異常發(fā)現(xiàn)。

（3）?男性免疫性不育：大量研究資料表明10%～30%的不育不孕者血清或精漿中可檢到AsAb，但血清AsAb是否有臨床意義還存在爭(zhēng)議[24, 27,28]。

3.?病因明確的男性不育癥 這些診斷首先要求患者必須有正常的勃起和射精能力，精漿檢測(cè)正常，但精子指標(biāo)有異常。根據(jù)病史、生殖腺毒素接觸史、體檢和輔助檢查可以得出明確原因。

（1）?醫(yī)源性因素：由于用藥、放療或者手術(shù)因素（如某些手術(shù)可能導(dǎo)致逆行射精或不射精、損傷輸精管造成部分或完全性輸精管梗阻）導(dǎo)致的男性不育。

（2）?全身性原因：消耗性疾病和生殖腺毒素接觸導(dǎo)致精子質(zhì)量異常、生育力降低。

（3）?先天性異常：由于睪丸下降不全、先天性輸精管缺如或其他先天生殖管道發(fā)育異常、染色體核型異常等遺傳性病因?qū)е碌木淤|(zhì)量異常乃至無(wú)精子

癥。

（4）?獲得性睪丸損傷：腮腺炎、梅毒、結(jié)核引發(fā)睪丸炎導(dǎo)致精子質(zhì)量下降乃至無(wú)精子癥。睪丸外傷、睪丸腫瘤也會(huì)降低男性生育力。

（5）?精索靜脈曲張：由于精索靜脈擴(kuò)張、扭曲、瓣膜功能障礙，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，影響睪丸功能，出現(xiàn)精液參數(shù)和精子功能異常引起男性不育。

（6）?附屬性腺感染性不育：是導(dǎo)致男性不育的可能原因之一，但并非絕對(duì)會(huì)導(dǎo)致生育力降低或不育。關(guān)于前列腺炎與不育的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。

（7）?內(nèi)分泌原因：下丘腦-垂體-性腺軸系任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致睪酮水平降低即性腺功能低下，引起精液異常而降低生育力，有的會(huì)出現(xiàn)性功能障礙而導(dǎo)致男性不育。性腺功能低下主要包括：繼發(fā)性性腺功能低下和原發(fā)性性腺功能低下。具體見(jiàn)表1-5。

1.?其他病因

（1）?特發(fā)性少-弱-畸形精子癥：僅有精液分析異常而沒(méi)有上述各種異常， 臨床可診斷為特發(fā)性少精子癥、特發(fā)性弱精子癥或特發(fā)性畸形精子癥。有的同時(shí)具備以上三個(gè)診斷的兩個(gè)或三個(gè)。

（2）?梗阻性無(wú)精子癥：指由于雙側(cè)輸精管道梗阻導(dǎo)致精液中未見(jiàn)精子和生精細(xì)胞。

（3）?特發(fā)性無(wú)精子癥：臨床上均表現(xiàn)為非梗阻性無(wú)精子癥，其病因不明， 診斷往往依靠排除法。

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（三）診斷程序

根據(jù)患者的病史、生殖腺毒素接觸情況、體格檢查以及輔助檢查結(jié)果等，明確發(fā)病部位（睪丸前、睪丸性或睪丸后不育），按照診斷流程可以得出初步診斷

（詳見(jiàn)附錄 1、附錄 2）。

?

（四）診斷注意事項(xiàng)

(1)?男性不育的治療成功與否，只能間接通過(guò)配偶臨床妊娠來(lái)評(píng)估。故其診斷治療方案的選擇，要遵照循證醫(yī)學(xué)原則，參考女性年齡與生育力狀況。

(2)?按照精液參數(shù)對(duì)男性不育癥的分類(lèi)，如分為無(wú)精子癥、少弱精子癥或畸形精子癥，這只是對(duì)精液參數(shù)的基本評(píng)估，不能據(jù)此對(duì)男性不育做出病因診斷。

(3)?對(duì)男性不育癥要分類(lèi)診斷，對(duì)因處理。

如果精液分析結(jié)果異常，則需結(jié)合病史進(jìn)一步分析原因。在精液物理參數(shù)異常時(shí)，尤其要重視詢(xún)問(wèn)患者標(biāo)本采集時(shí)的情況，是否有部分精液遺漏，禁欲天數(shù)，運(yùn)送情況等。如精液量少，pH 值低于 7.0，需考慮射精不完全、射精管梗阻、部分逆行射精等情況，如精液中未查及精子，還要排除先天性雙側(cè)輸精管缺如等。

?（五）男性生育狀況評(píng)估

(1)?近 90%的夫婦在 12?個(gè)月內(nèi)可自然受孕。曾認(rèn)為 12?個(gè)月經(jīng)周期或 1?年未

避孕的性生活之后，或 35 歲以上婦女在 6 個(gè)月經(jīng)周期或 6 個(gè)月未避孕的性生活之后仍未懷孕才考慮進(jìn)行男性不育癥的評(píng)估[33]?，F(xiàn)在觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為男性生育狀況評(píng)估隨時(shí)可以進(jìn)行，主要取決于夫婦對(duì)生育的要求，尤其對(duì)有家族原因或懷疑夫婦任何一方有異常時(shí)，無(wú)需嘗試自然懷孕 1 年以上即可以接受評(píng)估[34]。

(2)?男性生育狀況的評(píng)估應(yīng)該包括基本項(xiàng)目及特殊項(xiàng)目，前者主要用于一般篩查，包括病史、體檢、精液分析；后者主要用于確診和疾病分類(lèi)，根據(jù)基本項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果及患者的不同要求，包括生殖系統(tǒng)超聲、內(nèi)分泌激素檢測(cè)、精漿檢測(cè)、染色體檢測(cè)及睪丸取精術(shù)等。

(3)?由于男性生育狀況的波動(dòng)變化性，評(píng)估也應(yīng)有時(shí)效性和空間性。不同實(shí)驗(yàn)室、不同時(shí)間、治療的不同階段都可能影響評(píng)估結(jié)果。因此，建議男性生育狀況的準(zhǔn)確評(píng)估應(yīng)該是在沒(méi)有治療干預(yù)（尤其是藥物治療）的前提下，由具備合格質(zhì)控系統(tǒng)和資質(zhì)的單一實(shí)驗(yàn)室在 3～6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，并進(jìn)行嚴(yán)密隨訪(fǎng)。

(4)?對(duì)初次就診的患者，如果精液分析檢測(cè)結(jié)果正常，排除患者夫婦的性生活異常，完成女方生育能力評(píng)價(jià)后，考慮到精液參數(shù)波動(dòng)性，一次檢測(cè)可能存在偏差，可繼續(xù)嘗試懷孕 2 個(gè)月， 2 個(gè)月后再進(jìn)行一次精液常規(guī)分析。

(5)?如近期有感染、發(fā)熱、勞累者，考慮身體狀況導(dǎo)致的精液質(zhì)量異常，需在身體狀態(tài)恢復(fù)后再次復(fù)查。發(fā)熱達(dá) 39℃以上者，對(duì)睪丸生精功能影響較大， 建議 2 個(gè)月后復(fù)查精液。

精液分析參考值范圍的準(zhǔn)確定義是獲得生育所必需的最低水平，因此根據(jù)精液分析結(jié)果可初步了解男性的生育力狀況。如檢測(cè)結(jié)果低于參考值水平，提示有不育可能；高于參考值水平，則提示具有生育能力。但一些不育患者的檢測(cè)結(jié)果可高于最低值，而有些已生育者的檢測(cè)結(jié)果可卻低于最低值。

四、 男性不育癥治療

（一）一般治療

1.?不育夫婦雙方共同治療 不育癥是諸多病因作用的結(jié)果，生育力與夫婦雙方有關(guān)。因此，治療時(shí)要特別注意夫婦共同治療。即使是不射精癥、無(wú)精子癥等不做治療不能獲得生育的絕對(duì)不育男性，在治療前也應(yīng)對(duì)女方的生育力進(jìn)行評(píng)估。

2.?宣傳教育 男性不育癥的發(fā)生與生活、工作、環(huán)境、社會(huì)、心理等許多因素有關(guān)，而且會(huì)影響到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治療時(shí)要進(jìn)行生殖健康知識(shí)教育。為預(yù)防男性不育還應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：

（1）?預(yù)防性傳播性疾??；

（2）?睪丸下降不完全者，應(yīng)在2歲以前作出相應(yīng)處理；

（3）?安全的環(huán)境，避免接觸對(duì)睪丸有害的因子及化學(xué)物品。

?

（二）內(nèi)科治療

明確男性不育的診斷后，在選擇內(nèi)科治療或外科治療之前必須對(duì)女方做詳細(xì)生育力評(píng)估。

內(nèi)科治療包括預(yù)防性治療和藥物治療，后者可分為特異性治療、半特異性治療和非特異性治療三類(lèi)。

1.?預(yù)防性治療

（1）感染性不育的預(yù)防： 男性感染性不育的機(jī)制尚未闡明，但研究表明， 大腸桿菌感染的前列腺炎，生殖系統(tǒng)支原體、衣原體感染，對(duì)精子活力有明顯損害[35]。

感染性不育的預(yù)防原則為：

1)?避免婚外性接觸；

2)?有泌尿生殖系統(tǒng)感染癥狀者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行支原體和衣原體檢測(cè)；

3)?夫婦雙方有一方存在衣原體、支原體感染者，應(yīng)特別注意預(yù)防交叉感染。除進(jìn)行治療外，在性生活時(shí)需使用安全套，直至夫婦雙方均消除感染。

（2）使用化療藥物致睪丸生精功能障礙的預(yù)防： 睪丸腫瘤和霍奇金淋巴瘤等疾病采用的化療可引起睪丸損害，使睪丸生精功能發(fā)生障礙。對(duì)于必須接受化

療，同時(shí)又希望生育的腫瘤患者，可在化療前進(jìn)行精子冷凍，預(yù)防因化療造成生精功能低下而導(dǎo)致的不育[36,37]。冷凍的精子可復(fù)蘇后進(jìn)行人工授精。

1.?藥物治療 病因診斷明確，有針對(duì)病因的治療性措施者，治療效果則較為滿(mǎn)意，如促性腺激素治療；脈沖式 GnRH?治療；促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素分泌；其他內(nèi)分泌疾病治療等。當(dāng)病因明確但這種病因引起不育機(jī)制尚未闡明，治療效果往往不夠滿(mǎn)意。

（1）?非特異性治療：由于特發(fā)性男性不育癥的患者缺乏明確的病因，針對(duì)這部分患者往往采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。許多研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)法證實(shí)當(dāng)前可選用的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療對(duì)特發(fā)性男性不育癥患者具有確切療效[38]。但不可否認(rèn)，經(jīng)驗(yàn)性藥物治療在臨床上仍廣泛使用，某些藥物也確實(shí)對(duì)部分患者有一定治療作用。在藥物治療過(guò)程中應(yīng)盡可能注重用藥適應(yīng)證和治療時(shí)機(jī)的選擇，如果準(zhǔn)備進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，則藥物使用的時(shí)間不應(yīng)少于 3～6?個(gè)月，這樣可以覆蓋一個(gè)完整的精子生成周期。目前臨床常用的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物介紹如下：

1）抗雌激素類(lèi)藥物:是治療特發(fā)性少精子癥最常用的藥物之一。這類(lèi)藥物通過(guò)阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制效應(yīng)而促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，繼而可以提高血清中 FSH?和 LH?水平。主要能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，其次也促進(jìn)精子生成?？勾萍に仡?lèi)藥物相對(duì)便宜，口服安全，然而療效仍存在爭(zhēng)議。臨床常用的抗雌激素藥物為克羅米芬和他莫西芬?？肆_米芬（clomiphene）是合成的非甾體類(lèi)雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)[39]。常用 50mg/d，口服。必須監(jiān)測(cè)血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。他莫西芬（tamoxifen， 三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，劑量范圍 10～30mg/d，口服[40]。

2)?雄激素治療:以往雄激素制劑用于特發(fā)性不育的治療常有兩種方案：大劑量反跳治療和小劑量持續(xù)給藥。如果下丘腦-垂體-性腺軸完整，雄激素治療將降低睪丸內(nèi)睪酮濃度。采用大劑量外源性睪酮治療將抑制垂體釋放 LH，進(jìn)而降低睪丸內(nèi)睪酮水平。反跳治療是希望停止雄激素治療后通過(guò)性腺軸的反跳改善精子生成。臨床研究已發(fā)現(xiàn)這種方法對(duì)特發(fā)性不育無(wú)明顯療效。小劑量持續(xù)治療目的是通過(guò)補(bǔ)充睪酮來(lái)刺激精子生成，臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)也無(wú)明顯療效[41]。

目前文獻(xiàn)基本否定外源性雄激素補(bǔ)充治療男性不育的作用。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)的男性不育診療指南也明確表明外源性睪酮補(bǔ)充治療對(duì)特發(fā)性男性不育癥并

無(wú)益處[38]。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì) 2012 年一項(xiàng)基于會(huì)員的特發(fā)性男性不育癥藥物治療選擇調(diào)研發(fā)現(xiàn)，仍有約 25%醫(yī)師使用外源性睪酮進(jìn)行男性不育癥的治療，并表示“這一結(jié)果令人擔(dān)憂(yōu)”[42]。

2)?抗氧化治療:精液中過(guò)多活性氧（ROS）可通過(guò)氧化應(yīng)激作用導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除 ROS?的作用，可防止精子受損。基于這一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷并改善男性生育力[43]。常用的抗氧化劑包括維生素 E、維生素 C、輔酶 Q10?以及乙酰半胱氨酸等[44]。但療效不確切。

3)?胰激肽釋放酶:研究認(rèn)為胰激肽釋放酶可刺激精子生成，提高精子活動(dòng)力。其他機(jī)制還包括提高精子代謝、增加睪丸血供、刺激睪丸支持細(xì)胞功能、提高性腺輸出管道的功能等。但療效不確切[45]。

4)?己酮可可堿（pentoxifyline）:屬于甲基黃嘌呤的衍生物，作為一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，能阻斷cAMP轉(zhuǎn)變?yōu)锳MP，增加細(xì)胞糖酵解和ATP的產(chǎn)生，常用于血管疾病的治療。用于治療特發(fā)性不育的治療機(jī)制是可能會(huì)改善睪丸的微循環(huán)、減少cAMP的降解、增加細(xì)胞內(nèi)糖分解和ATP的合成并因此促進(jìn)精子代謝和其他功能。也有報(bào)道可改善精子濃度、活力、正常形態(tài)精子百分比。常用劑量： 1200mg/d[46,47]。

5)?重組人生長(zhǎng)激素（recombinant?huamn?growth?hormone，rh-GH）: rh?-GH可以增強(qiáng)睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能并增加精液量;rh-GH可刺激釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1），IGF-1可作為精子生長(zhǎng)過(guò)程中自分泌/旁分泌生長(zhǎng)因子而發(fā)生作用 [48]。劑量為2～4IU/d，皮下注射。目前尚無(wú)令人信服的大規(guī)模研究結(jié)果。

6)?左旋肉堿（L-carnitine）:又稱(chēng)左卡尼汀。人體內(nèi)的左旋肉堿在附睪運(yùn)送 程中增加精子能量并提高精子活力，也有一定抗氧化能力。目前，左卡尼汀作為? 2g/d，每日2～3次，口服，療效不確切。

7)?其他藥物:氨基酸、鋅、硒、維生素 A、前列腺素合成酶抑制劑等均有報(bào)道，可能有助于提高精液參數(shù)和受孕率，但均缺乏足夠的說(shuō)服力[50,51]。

（2）?半特異性治療： 許多引起不育的疾病，機(jī)制尚未完全闡明，且缺乏正確的診斷方法，對(duì)這些疾病的治療效果還未被肯定。代表性的半特異性治療包

括使用抗生素治療男性附屬性腺感染以及針對(duì) AsAb 的治療。

1)?男性附屬性腺感染的治療:對(duì)于明確的生殖道感染如淋病，可根據(jù)其明顯的臨床癥狀和細(xì)菌學(xué)檢查確診。采用常規(guī)方法進(jìn)行治療。對(duì)懷疑有亞臨床型生殖道感染的，如支原體感染，可使用阿奇霉素、多西環(huán)素等治療。而慢性前列腺炎和慢性附睪炎是一種慢性且易于復(fù)發(fā)的疾病，除試用抗炎治療外還需注重生活方式的改善。

2)?AsAb?的治療:引起 AsAb?有許多不同觸發(fā)機(jī)制，并可產(chǎn)生許多不同種類(lèi)的抗體。在某些生殖道梗阻的病例，單側(cè)、雙側(cè)性或部分性梗阻都可引起 AsAb，這種情況下應(yīng)采用相應(yīng)的外科治療。而感染所致的 AsAb 應(yīng)使用抗生素治療。無(wú)梗阻或感染的 AsAb?可試用小劑量免疫抑制劑治療，如倍他米松等。對(duì)于部分患者可選擇精子洗滌及夫精宮腔內(nèi)人工授精，以克服子宮頸黏液的屏障作用。但療效仍存在爭(zhēng)議。

（2）?特異性治療： 主要針對(duì)病因診斷明確的患者，如內(nèi)分泌功能紊亂引起的男性不育等。通過(guò)針對(duì)病因的特異性治療，多數(shù)治療效果比較滿(mǎn)意。

1)?促性腺激素低下的性腺功能減退癥:主要治療藥物為人絨毛膜促性腺激素

（hCG）和人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG），適用于：各種低促性腺激素型性腺功能障礙。促性腺激素替代治療前應(yīng)常規(guī)行性激素檢測(cè)，排除高泌乳素血癥。激素替代治療可用外源性促性腺激素或 GnRH。hCG 和 hMG 用于治療特發(fā)性少精子癥，療效不確切[52]。低促性腺激素型性腺分泌不足的治療：hCG 2000IU，肌內(nèi)注射，2～3次/周。為了促進(jìn)部分先天性HH征患者的睪丸發(fā)育，可加用hMG或純的重組人FSH。FSH 37.5～75IU，肌注，3次/周，共3個(gè)月。當(dāng)精子濃度接近正常時(shí)停用FSH。

單獨(dú)LH缺乏時(shí)，hCG治療可提高睪丸內(nèi)和血清睪酮水平。

單獨(dú) FSH 缺乏時(shí)，可用 hMG 或純的重組人 FSH 治療，也可用克羅米芬治療。

值得注意的是，hCG/hMG 的長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用由于不能模擬 GnRH 脈沖式分泌后出現(xiàn)的 LH/FSH 生理性脈沖，因而發(fā)揮不了最佳效果。加之所用劑量均為藥理劑量，長(zhǎng)期使用會(huì)使垂體和睪丸上的受體數(shù)目減少而變得對(duì)外源性促性腺激素不敏感。有研究報(bào)道使用“人工下丘腦”技術(shù)，即 GnRH 脈沖治療，可彌補(bǔ)促性腺激素治療的不足。Kallmann 綜合征和特發(fā)性低促性腺激素型性腺功能減退癥， 主要是由于不能形成 GnRH?脈沖，因而采用此法治療最為合適，但價(jià)格昂貴， 且需一種特殊的輸液泵將 GnRH?類(lèi)似物脈沖式輸入人體內(nèi)，治療時(shí)間往往長(zhǎng)達(dá)一年。

1)?高泌乳素血癥:排除垂體腫瘤后采用多巴胺受體激動(dòng)劑-溴隱亭（bromocriptine） 治療。劑量范圍：2.5～7.5mg/d，2～4?次/天，療程 3?個(gè)月，效果較好。卡麥角林（cabergoline）的療效與溴隱亭相仿，服藥次數(shù)和副反應(yīng)較少。

2)?甲狀腺功能減退癥:補(bǔ)充甲狀腺素可能改善生育力。

3)?糖皮質(zhì)激素:繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療，減少ACTH和外周血雄激素水平,進(jìn)而促進(jìn)促性腺激素釋放、睪丸內(nèi)雄激素合成與釋放和精子生成。不推薦對(duì)AsAb患者使用皮質(zhì)激素治療，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用和其他未知后果。

3 .合并性功能障礙的綜合治療策略 導(dǎo)致男性不育的性功能障礙包括心理性和器質(zhì)性因素引起的勃起障礙和（或）性交頻率不足、射精障礙（性生活正常， 因功能性或解剖原因，如尿道下裂、不射精或射精于陰道外導(dǎo)致）、逆行射精等。在選擇治療策略前，應(yīng)明確出現(xiàn)性功能障礙的原因。許多患者往往由于生育壓力，出現(xiàn)“排卵期綜合征”，即配偶排卵期出現(xiàn)勃起障礙、不射精等性功能障礙， 而其他時(shí)間均正常。應(yīng)盡可能安排夫婦雙方共同參與診治。

（1）?勃起功能障礙（erectile?dysfunction, ED）：參考《陰莖勃起功能障礙診斷與治療指南》進(jìn)行診治，必要時(shí)可使用 ART?治療先解決生育問(wèn)題。有報(bào)道口服 PDE5 抑制劑對(duì)精子活力和頂體反應(yīng)均有一定程度影響，尚有爭(zhēng)議，且體外試驗(yàn)和體內(nèi)試驗(yàn)的研究結(jié)果不一致?？傮w來(lái)說(shuō)，受孕期間使用 PDE5?抑制劑是安全的。

（2）?嚴(yán)重早泄：參考《早泄診斷與治療指南》進(jìn)行診治：有研究報(bào)道使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin?reuptake?inhibitor, SSRI）治療可影響精液參數(shù)，包括精子濃度及活力[53]。因此，在使用該類(lèi)藥物治療期間需密切監(jiān)測(cè)精液情況或用藥期間避孕。治療效果欠佳時(shí)可選擇 ART?治療先解決生育問(wèn)題。

不射精癥：具體可參考《早泄診斷與治療指南》進(jìn)行診治。治療效果欠佳時(shí)，可選擇 ART 治療先解決生育問(wèn)題。

(3)?逆行射精：參考《早泄診斷與治療指南》進(jìn)行診治。

（四）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療男性不育癥是我國(guó)的特色，有著悠久的歷史。對(duì)于不育癥，中醫(yī)診治講究辯證論治，根據(jù)醫(yī)者的望聞問(wèn)切，來(lái)辯別患者的氣血陰陽(yáng)、表里虛實(shí)的異常，從而選擇補(bǔ)腎、溫陽(yáng)、滋陰、益氣、活血、疏肝、化痰、清利等方法進(jìn)行治療，除了中藥治療外，還有針灸、推拿等方法可供選擇。一些不明原因不育癥治療，在無(wú)證可辯的情況下，可嘗試中醫(yī)補(bǔ)腎療法。具體可參考中醫(yī)藥學(xué)會(huì)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)有關(guān)指南進(jìn)行治療。

（五）男性不育癥患者配偶評(píng)價(jià)

應(yīng)對(duì)不育男性的配偶進(jìn)行全面評(píng)估，以便確定直接有效的治療方案。

1.?一般情況 女性體重是影響生育能力的重要因素，過(guò)重或過(guò)輕均有可能影響正常排卵、改變對(duì)促性腺激素超促排卵的反應(yīng)性，減少受孕機(jī)會(huì)、增加流產(chǎn)率， 還可能增加妊娠并發(fā)癥和新生兒病死率及取卵手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[57,58]。其他導(dǎo)致不孕的因素包括糖尿病、其他內(nèi)分泌疾病或自身免疫性疾病。

2.?排卵評(píng)估 正常的排卵是指卵泡的破裂及卵子的排出。目前臨床最常用的排卵評(píng)估是血清?LH?峰值測(cè)定與連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)相結(jié)合。

3.?卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估 卵巢對(duì)促性腺激素刺激的反應(yīng)性以及多個(gè)卵泡能否同時(shí)發(fā)育是決定 IVF?成功的主要因素。這種反應(yīng)性反映了卵巢功能或者稱(chēng)為“卵巢儲(chǔ)備功能”。卵巢儲(chǔ)備功能可以從以下幾方面進(jìn)行評(píng)估。

（1）?基礎(chǔ)血清 FSH?水平：是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備及預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵反應(yīng)性的最佳指標(biāo)之一，并與妊娠率有相關(guān)性[59]。但對(duì) IVF?治療的預(yù)測(cè)價(jià)值極為有限[60] 。

（2）?年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，婦女生育功能逐步降低。確切原因尚不清楚，可能受多種因素影響，包括性交頻率的改變、原始卵泡的減少、卵子質(zhì)量下降、子宮病變以及部分染色體異常引起的流產(chǎn)。

（3）?超聲檢查：隨著年齡增長(zhǎng)，卵巢體積逐漸縮小。經(jīng)陰道超聲檢查卵巢體積的方法快速、準(zhǔn)確且具有很好的性?xún)r(jià)比。卵巢體積縮小是卵巢衰老的表現(xiàn)， 這一現(xiàn)象可能早于 FSH?水平的升高 [61]。

（4）?其他：FSH?水平與基礎(chǔ)血清 E2?水平相結(jié)合可以提高預(yù)測(cè)生育力。其他指標(biāo)包括血清抑制素 B、血清抗苗勒管激素等。

4.?盆腔輸卵管因素 輸卵管因素不孕占女性不孕的 14%[62]。了解輸卵管通暢性及其功能對(duì)決定最佳治療方案是至關(guān)重要的。輸卵管通暢性檢查首選子宮輸卵管造影術(shù)（hysterosalpinography, HSG）。但輸卵管通暢并不一定表示輸卵管具有正常的功能，如果有盆腔感染或手術(shù)的病史，則需腹腔鏡檢查證實(shí)子宮-輸卵管之間的關(guān)系，尤其是輸卵管的蠕動(dòng)功能及傘端的狀態(tài)。

5.?子宮因素 子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連及子宮內(nèi)膜息肉被認(rèn)為是常見(jiàn)的與自然流產(chǎn)或反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)的因素。評(píng)估宮腔狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是診斷性宮腔鏡檢查 [63]。

（六）輔助生殖技術(shù)

輔助生殖技術(shù)（assisted?reproductive technology，ART），指運(yùn)用各種醫(yī)療措施，使不孕不育夫婦受孕方法的統(tǒng)稱(chēng)，包括人工授精、體外受精-胚胎移植。其過(guò)程是采用非性交手段受孕的方式，需要臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員等相關(guān)人員聯(lián)合操作治療男女不孕不育的重要手段。人類(lèi)精子庫(kù)與精子超低溫保存也是輔助生殖技術(shù)的一部分。

1.?人類(lèi)精子庫(kù)與精子超低溫保存 通過(guò)建立超低溫冷凍技術(shù)，冷凍保存精子以治療不育癥，提供生殖保險(xiǎn)[64]。根據(jù)精子的濃度和不同臨床需求，采用冷凍管、冷凍麥管、冷凍環(huán)或人卵透明帶等方法[65,66]。對(duì)精子進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存時(shí)隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其是反復(fù)暴露在室溫中，精子的存活率會(huì)逐漸下降。理想的儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)不超過(guò) 10 年。

推薦對(duì)下列患者進(jìn)行生殖保險(xiǎn)：由于惡性腫瘤、自身免疫性疾病需要化療、放療或手術(shù)治療前。臨床在治療頑固性不射精癥時(shí)，也可采用經(jīng)直腸電刺激收集精液進(jìn)行超低溫保存。通過(guò)外科手術(shù)從睪丸、附睪或遠(yuǎn)端輸精管取得的精子或睪丸組織，推薦進(jìn)行超低溫保存[67]。

2.?人工授精 是指男方通過(guò)體外排精，待精子液化加入培養(yǎng)液采用上游法或密度梯度離心法處理后注入女方的體內(nèi)，使精子和卵子結(jié)合促使妊娠的一種治療措施。

（1）?根據(jù)精子來(lái)源不同分為：夫精人工授精和供精人工授精。

（2）?根據(jù)精液注入女方體內(nèi)的部位不同，主要分為：宮頸周?chē)?宮頸管內(nèi)人工授精和宮腔內(nèi)人工授精。

3.?體外受精-胚胎移植（IVF-ET） ?是一種避開(kāi)輸卵管的受孕方法，通過(guò)陰道 B?超將女方卵子取出放置在培養(yǎng)皿中，4～6?小時(shí)后將洗滌優(yōu)化的精子加入其中，使卵子受精，形成受精卵，發(fā)育成囊胚需 72 小時(shí)，移植入女方的子宮腔內(nèi)，

等待著床受孕。治療主要包括 4 個(gè)過(guò)程：

（1）?超促排卵；

（2）?取卵；

（3）?體外受精；

（4）?胚胎移植。

4.?VF-ET?衍生的輔助生殖技術(shù)

（1）?卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（intra-cytoplasmic?sperm injection,?ICSI）：即將一個(gè)精子通過(guò)透明帶及卵細(xì)胞膜注入到形態(tài)正常并成熟的卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)。擬行 ICSI?的男方必須排除遺傳性疾病，必要時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢(xún)。

（2）?植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation?genetic?diagnosis,?PGD）指從體外受精的胚胎取部分細(xì)胞進(jìn)行基因檢測(cè)，排除致病基因的胚胎后才進(jìn)行移植，可以防止遺傳病的發(fā)生。

5.?輔助生殖治療中男科醫(yī)生工作注意事項(xiàng) 由于目前男性不育癥多數(shù)病因未明，雖然 ART?能使得部分不孕不育夫婦獲得自己的子代，但 ART?并非解決不孕不育的首選途徑。ART?所引發(fā)的一系列倫理、道德、法律、社會(huì)、政治與經(jīng)濟(jì)方面的顧慮，在學(xué)術(shù)界與國(guó)際社會(huì)已引起了廣泛討論與爭(zhēng)議。在 ART?時(shí)代， 男科醫(yī)生應(yīng)該更加關(guān)注導(dǎo)致男性不育的病因研究。深入研究精子生成的調(diào)控機(jī)制有助于找到導(dǎo)致男性不育的真正病因，以便探尋合適的治療，而不是毫無(wú)指征地簡(jiǎn)單、單純選擇 ART。

6.?輔助生殖技術(shù)治療策略的選擇 在治療策略選擇時(shí)，應(yīng)遵循“降級(jí)原則”，

即首先選擇損傷小的技術(shù)（藥物治療、人工授精），其次選擇較復(fù)雜、昂貴、損傷性的方法（IVF-ET 或 ICSI）。如可排除女方因素，治療策略的選擇應(yīng)視男方精液質(zhì)量而定。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合其他臨床因素，特別是精液處理后回收的前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)量，確定最佳的治療方案。

五、 無(wú)精子癥診斷與治療

（一）無(wú)精子癥診斷與分型

1.?無(wú)精子癥病因分析 對(duì)于?3?次或?3?次以上精液離心（WHO?推薦轉(zhuǎn)速

3000r/min，離心 15 分鐘）后鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子，同時(shí)排除不射精和逆行射精等即可診斷為無(wú)精子癥[68]。造成無(wú)精子癥的原因主要為缺乏促性腺激素的刺激作用、生精功能障礙或生殖道梗阻。在進(jìn)行病因分析時(shí)，除了第三節(jié)所述病史、體格檢查、精液分析以及性激素檢測(cè)外，應(yīng)將生殖系統(tǒng)超聲及染色體檢測(cè)列為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

睪丸體積較小往往提示原發(fā)性或繼發(fā)性睪丸功能衰竭，同時(shí)伴有 FSH 水平升高至正常值上限 2～3 倍時(shí)，提示生精功能?chē)?yán)重衰竭，預(yù)后不佳[69]。

歸納無(wú)精子癥的病因分類(lèi)包括以下幾點(diǎn)：

（1）?先天性因素

1)?無(wú)睪癥；

2)?睪丸下降不良（隱睪癥）；

3)?基因異常（染色體核型異常包括 Klinefelter?綜合征、男性 XX?綜合征、Y?染色體微缺失、其他基因突變等）；

4)?生殖細(xì)胞發(fā)育不良（唯支持細(xì)胞綜合征等）；

5)?內(nèi)分泌異常（HH?癥、Kallmann ?綜合征）；

6)?輸精管道發(fā)育異常。

（2）?獲得性因素

1）?創(chuàng)傷；

2）?睪丸扭轉(zhuǎn)；

3）?生殖道感染（附睪炎、睪丸炎、附睪結(jié)核、生殖道梗阻等）；

4）?睪丸腫瘤；

5）?外源性因素（藥物、毒素、長(zhǎng)期服用棉籽油、放射線(xiàn)、熱損傷等）；

6）?慢性系統(tǒng)性疾?。ǜ斡不⒛I衰竭等）；

7）?精索靜脈曲張；

8）?醫(yī)源性損傷（輸精管結(jié)扎術(shù)后，其他引起睪丸血供損傷或生殖管道梗阻的外科手術(shù)等）。

（3）?特發(fā)性

2.?診斷分型 無(wú)精子癥病因復(fù)雜，對(duì)于診斷分型世界各地區(qū)尚未統(tǒng)一。

（1）?根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的經(jīng)典分型

1）?睪丸前性無(wú)精子癥：主要為各種原因造成的促性腺激素低下所致的無(wú)精子癥。其他外源性或內(nèi)源性激素異常如雌激素、糖皮質(zhì)激素過(guò)多，可導(dǎo)致曲細(xì)精管和管周的不可逆性硬化，造成繼發(fā)性睪丸功能衰竭致使精子發(fā)生減弱、成熟障礙，甚至無(wú)法產(chǎn)生精子。

2）?睪丸性無(wú)精子癥：主要為基因異常和生精功能障礙兩類(lèi)。

3）?睪丸后性無(wú)精子癥：主要為生殖道梗阻，包括輸精管道發(fā)育不全、感染或醫(yī)源性損傷所致。

（2）?以精確診斷為目標(biāo)的分型[70]：有學(xué)者從無(wú)精子癥的精確診斷與治療選擇角度，將無(wú)精子癥分為以下三類(lèi)：

1）?梗阻性無(wú)精子癥（obstructive ?azoospermia，OA）：臨床表現(xiàn)為睪丸有正常生精功能，由于雙側(cè)輸精管道梗阻導(dǎo)致精液或射精后的尿液中未見(jiàn)精子或生精細(xì)胞。睪丸容積和血清 FSH?水平基本正常。生殖系統(tǒng)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻征象。根據(jù)超聲檢查得出的梗阻部位可細(xì)分為睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管口梗阻等。重點(diǎn)要明確梗阻部位、程度、范圍、梗阻時(shí)間及梗阻原因等，從而選擇合適的治療方式。對(duì)于 CBAVD?患者，大部分研究認(rèn)為患者生精功能屬正常，但也有一些研究認(rèn)為 CBAVD?患者生精功能較一般 OA?患者減退[71]。

2）?非梗阻性無(wú)精子癥（nonobstructive??azoospermia，NOA）：排除了上述梗阻因素的一類(lèi)睪丸生精功能障礙性疾病，包括各種下丘腦垂體疾病所致的生精功能改變，以及不同病因所致的原發(fā)性生精功能衰竭，分型為 NOA。臨床診斷時(shí)生殖系統(tǒng)超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯梗阻征象，患者睪丸容積往往較小（＜10ml），血清 FSH?水平根據(jù)不同情況可表現(xiàn)為減低、正常或升高（可高于正常上限 2?倍以上）[72]。這類(lèi)患者的睪丸不能產(chǎn)生精子或只產(chǎn)生極少量精子，導(dǎo)致精液中無(wú)法找到精子。通常由先天或后天因素導(dǎo)致。

3）?混合型無(wú)精子癥（combined??azoospermia）：對(duì)于一側(cè)或雙側(cè)睪丸容積較小、質(zhì)地軟，血清 FSH 水平升高及存在其他生精功能障礙表現(xiàn)，同時(shí)又存在梗阻性因素的患者，無(wú)法根據(jù)一般檢測(cè)區(qū)分 OA 或是 NOA。這部分患者可能同時(shí)存在睪丸生精功能障礙以及部分輸精管道梗阻，分型為混合型無(wú)精子癥。有時(shí)單側(cè)輸精管道梗阻的患者可表現(xiàn)為無(wú)精子癥是由于輸精管道未梗阻側(cè)的睪丸生精功能障礙所致。

（二）無(wú)精子癥治療選擇

對(duì)于無(wú)精子癥的治療應(yīng)結(jié)合患者自身狀況、意愿以及不同診斷分型，選擇不同的治療方案。

1.?經(jīng)典分型 根據(jù)其解剖部位及相應(yīng)的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療選擇。

2.?精確診斷分型 根據(jù)其分型結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的治療選擇[70]：

（1）OA 的治療選擇：主要根據(jù)梗阻的原因、程度、部位、性質(zhì)和范圍選擇輸精管道再通手術(shù)、藥物治療或 ART 治療。外科治療詳見(jiàn)前述。對(duì)于睪丸內(nèi)梗阻等無(wú)法實(shí)施外科手術(shù)或術(shù)后療效欠佳的患者可通過(guò)取精術(shù)獲取精子后進(jìn)行ART?治療。在 ART 治療之前，需進(jìn)行遺傳咨詢(xún)及子代遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。CBAVD 患者在接受 ART 治療前，應(yīng)對(duì)患者本人及其配偶進(jìn)行 CFTR 基因檢測(cè)。如果配偶為 CFTR 基因攜帶者，需要進(jìn)一步接受遺傳咨詢(xún)以決定是否接受夫精 ICSI 治療或 PGD 治療[73]，并需對(duì)其 ART 治療子代嚴(yán)密隨訪(fǎng)。

（2）?NOA?的治療選擇：一般情況較差的患者，如睪丸容積小于 6ml、FSH?水 平明顯升高等，可直接選擇 AID?或領(lǐng)養(yǎng)。其他患者可嘗試對(duì)因治療或經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，如治療無(wú)效則可選擇取精術(shù)或睪丸活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查以明確睪丸生精狀況[74]。對(duì)因治療主要針對(duì)合并嚴(yán)重精索靜脈曲張患者，尤其是伴睪丸萎縮者，術(shù)后可能改善睪丸生精功能而產(chǎn)生精子[75]。HH?癥治療詳見(jiàn)男性不育癥治療有關(guān)內(nèi)容。藥物治療并無(wú)特效藥，部分經(jīng)驗(yàn)性藥物治療取得了一定療效，但仍存在爭(zhēng)議。

1）?克羅米芬：通過(guò)提高血清 FSH?和 LH?水平，促進(jìn)睪丸產(chǎn)生睪酮。有研究報(bào)道使用克羅米芬治療可促進(jìn)特發(fā)性無(wú)精子癥患者產(chǎn)生精子或提高睪丸取精成功率[76]。起始劑量為每天口服 50mg，治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清睪酮水平。

2）?芳香化酶抑制劑：部分無(wú)精子癥患者睪酮水平（ng/dl）與 E2?水平（pg/ml）比值偏低（<10）。芳香化酶抑制劑具有抑制雄激素轉(zhuǎn)化為 E2?作用，從而增加睪酮水平，促進(jìn)精子成熟和精子數(shù)量的增加。有報(bào)道使用芳香化酶抑制劑睪內(nèi)酯每天 100～200mg 口服治療，提高血清睪酮水平，有利于精子的發(fā)生[77]。其他臨床可選擇的藥物有阿那曲唑、來(lái)曲唑等，但價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用較少。

對(duì) Klinefelter 綜合征，目前無(wú)明確治療方法可改善患者生精功能。有研究報(bào)道對(duì) Klinefelter 綜合征患者進(jìn)行睪丸切開(kāi)顯微取精術(shù)（micro-TESE），部分患者找到精子進(jìn)行了 ICSI 治療（應(yīng)進(jìn)行植入前診斷）[78]。但使用這些精子是否會(huì)將異常的核型傳遞給下一代仍存在爭(zhēng)議。

對(duì)所有 NOA 患者，只要患者主觀(guān)意愿強(qiáng)烈，在明確告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可實(shí)施包括 micro-TESE 在內(nèi)的各種取精術(shù)[79]。在進(jìn)行睪丸取精術(shù)前，必須根據(jù)患者的檢測(cè)結(jié)果情況進(jìn)行生精預(yù)測(cè)，對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果較差者，需與患者及其家屬共同商討以決定是否進(jìn)行診斷性取精術(shù)。有學(xué)者通過(guò)人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，結(jié)合前述各項(xiàng)生精預(yù)測(cè)指標(biāo)及血清/精漿瘦素（leptin）水平對(duì) NOA 患者進(jìn)行取精成功率智能預(yù)測(cè)，取得一定效果[80]。同時(shí)，無(wú)論何種取精術(shù)，一旦找到精子都應(yīng)超低溫冷凍保存，用于后續(xù) ICSI 治療。

對(duì)染色體異常，如 Y 染色體微缺失，可直接選擇 AID 或領(lǐng)養(yǎng)。部分 AZFc 缺失患者可嘗試進(jìn)行睪丸取精術(shù)，如獲取精子則可進(jìn)行 ART 治療[81]。Y 染色體微缺失可以經(jīng) ICSI 技術(shù)遺傳給男性子代，建議進(jìn)行 PGD 治療。

（3）?混合型無(wú)精子癥的治療選擇：首選診斷性取精術(shù)或睪丸活檢明確睪丸生精狀況。若找到精子應(yīng)同時(shí)冷凍保存為后續(xù)進(jìn)行 ICSI?治療做準(zhǔn)備。一般不建議外科再通手術(shù)。

無(wú)精子癥診療策略流程詳見(jiàn)附錄 3。

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