中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組

濕疹皮炎類皮膚疾患是皮膚科的常見病，由于病因復(fù)雜且反復(fù)發(fā)作，臨床治療較為困難，而中西醫(yī)結(jié)合治療常能取得一定療效。濕疹皮炎類皮膚病包含了 20?多種疾病，由于部分患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以及對疾病的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，同時受疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程等因素的影響，在臨床工作中，一些患者被籠統(tǒng)地診斷為“濕疹”、“過敏性皮炎”等，以對癥治療為主。由于診斷治療不規(guī)范導(dǎo)致的疾病反復(fù)或加重、皮損泛發(fā)以及藥物不良反應(yīng)并不少見。鑒于此，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國內(nèi)部分專家就濕疹皮炎類皮膚病的系統(tǒng)藥物治療達(dá)成此共識。本共識適合于臨床上由于種種原因尚未能明確分類診斷為某一特定皮炎的患者，而對于能明確診斷為特定皮炎患者的治療，應(yīng)該參照相應(yīng)疾病的診療指南或共識。在治療過程中，應(yīng)該牢記這些治療只是對癥治療，不應(yīng)忽視可能的病因檢查。由于時間及能力所限，本共識不可能包括所有的系統(tǒng)治療方法，還望廣大醫(yī)師指正， 以便今后再版時修訂。

?一、濕疹皮炎的分類診斷

濕疹（eczema）是病因不明，可能由多種內(nèi)部或外部因素引起的一類炎癥性皮膚病。臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲液、 脫屑、苔蘚樣變、肥厚、皸裂等特點，有滲出及融合傾向的皮疹，均可先擬診為濕疹。隨著病情的發(fā)展或者是對疾病認(rèn)識的深入，有些“濕疹”可能最終會診斷為某一特定的皮炎［1］。國際疾病分類（ICD）-10?在皮炎與濕疹的章節(jié)中，包括了諸如，接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎、神經(jīng)性皮炎等 20?多種疾?。?］。在臨床工作中，建議按照《中國濕疹診治指南（2011）》的診斷流程對濕疹皮炎進(jìn)行分類診斷［3］。對于具備濕疹皮炎臨床特點，又不能明確病因的患者（即 ICD-10 中診斷為非特異性皮炎［2］），根據(jù)我國國情，臨床上仍習(xí)慣地診斷為“濕疹”。

二、中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)藥物治療分類及評價

1.?西藥：①抗組胺藥及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等，臨床應(yīng)用最廣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有效，但是缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效，建議使用無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺類藥物至癥狀消失；瘙癢劇烈者夜間加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥；②抗生素：對于不并發(fā)細(xì)菌感染的濕疹，目前尚無足夠證據(jù)證實抗生素治療有效。對于伴有廣泛細(xì)菌感染者，比如出現(xiàn)超過體表面積 30% 的膿性滲出、膿皰及膿痂的患者，建議應(yīng)用敏感抗生素?7?～?10?d；③維生素?C、葡萄糖酸鈣及硫代硫酸鈉：有一定抗過敏作用，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效；適用于濕疹急性發(fā)作或紅斑、腫脹、瘙癢明顯的患者，療程 1?周左右；④糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）： 抗炎作用強(qiáng)，療效好，但由于停藥或減量過程中可能出現(xiàn)“反跳”及長期應(yīng)用的不良反應(yīng)，應(yīng)慎用；適用于嚴(yán)重紅腫、泛發(fā)性皮疹的患者，以迅速控制癥狀， 療程 1?周左右，待癥狀緩解后逐漸減量并停藥；建議與激素替代藥物，如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑聯(lián)合或交替應(yīng)用；⑤免疫抑制劑：多數(shù)說明書中沒有治療濕疹皮炎的適應(yīng)證；限于其他療法無效、有激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者，或激素治療后病情得到明顯緩解后需減量或停用激素時的替代治療；推薦使用環(huán)孢素，無效或有禁忌證者可以選用嗎替麥考酚酯，或使用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤； 此類藥應(yīng)用中應(yīng)特別注意骨髓、肝腎不良反應(yīng)的監(jiān)測；⑥免疫調(diào)節(jié)劑：種類很多，某些如，免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等可能具有調(diào)節(jié) Th1/Th2?平衡的作用，但無治療該類疾病的適應(yīng)證，也缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效；⑦其他，如沙利度胺、利多卡因，對于治療伴嚴(yán)重瘙癢的慢性濕疹有一定療效。干擾素可增強(qiáng) Th1?優(yōu)勢免疫，抑制 Th2?反應(yīng)，對特應(yīng)性皮炎急性期有一定療效，對 Th1?優(yōu)勢的濕疹皮

炎可能加重，不推薦使用。氯喹、羥氯喹對于有光敏感的濕疹有一定療效。B 族維生素對于面部及陰囊濕疹有輔助治療作用。阿維 A 可以用于治療嚴(yán)重角化肥厚性濕疹，但目前均無臨床適應(yīng)證及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效。

1.?中藥提取物：①復(fù)方甘草酸苷，有些品牌有明確的濕疹皮炎適應(yīng)證，適用于各類濕疹皮炎，有口服片劑、膠囊、靜脈等多種制劑，口服劑型中膠囊劑吸收更好［4］；②雷公藤制劑：臨床應(yīng)用有效，但并非所有產(chǎn)品都有濕疹皮炎適應(yīng)證；③其他，如白芍總苷、苦參素等：臨床有效，但無濕疹皮炎適應(yīng)證。這些藥物目前均缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明療效。

2.?中成藥：常用的藥品很多，但多數(shù)缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明療效。已有的報告多是小樣本非雙盲隨機(jī)對照試驗。中成藥可分為以下幾類：①養(yǎng)血潤燥類：濕毒清膠囊有養(yǎng)血潤燥，化濕解毒，祛風(fēng)止癢之功效；潤燥止癢膠囊［5-7］有養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)止癢、潤腸通便之功效；膚癢顆粒有祛風(fēng)活血、除濕止癢之功效；②清熱燥濕類：百癬夏塔熱片有清除異常黏液質(zhì)、膽液質(zhì)及敗血、消腫止癢之功效；二妙丸［8］ 有燥濕清熱之功效；苦參片［9-10］有清熱燥濕、殺蟲之功效；黃柏膠囊有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功效；當(dāng)歸苦參丸［11］有涼血、祛濕之功效；③祛風(fēng)止癢類：祛風(fēng)止癢口服液［12］有養(yǎng)血活血、清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功；消風(fēng)止癢顆粒［13］有消風(fēng)清熱、除濕止癢之功效；④益氣固表類：玉屏風(fēng)顆粒有益氣固表、疏風(fēng)散表、祛風(fēng)止癢之功效。

3.?中藥湯劑：中醫(yī)認(rèn)為濕疹為素體稟賦不耐，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，蘊(yùn)結(jié)肌膚。病情反復(fù)遷延日久，耗氣傷陰，至血虛風(fēng)燥。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，一般分三個證型：①濕熱浸淫證：相當(dāng)于急性濕疹，方用龍膽瀉肝湯加減［14-15］；②脾虛濕蘊(yùn)證：相當(dāng)于亞急性濕疹，方用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減；③血虛風(fēng)燥證：相當(dāng)于慢性濕疹，方用當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)散加減。

三、系統(tǒng)用藥推薦方案

時應(yīng)用抗生素；反復(fù)發(fā)作者可以試用免疫調(diào)節(jié)劑。急性和亞急性濕疹一般辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型和脾虛濕蘊(yùn)型。濕熱蘊(yùn)結(jié)型可使用龍膽瀉肝湯加減，適用的中成藥包括龍膽瀉肝丸、防風(fēng)通圣丸、苦參片、黃柏膠囊、當(dāng)歸苦參丸等。脾虛濕蘊(yùn)型使用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減，可選用中成藥二妙丸、濕毒清膠囊等。使用中草藥要恰當(dāng)調(diào)整方藥：皮損集中在頭面或迅速彌漫全身者，加桑葉、菊花、蟬衣；皮損集中在雙下肢者，加牛膝、黃柏、薏苡仁；瘙癢劇者，加地膚子、白鮮皮、白蒺藜；皮損有膿皰者，加野菊花、蒲公英、大青葉。皮損鮮紅伴發(fā)熱者，加梔子、丹皮、連翹；滲出多者，加車前子、豬苓、澤瀉。

2.?慢性期：①皮損面積?＜?30%的患者，可以外用藥物適當(dāng)配合抗組胺藥、復(fù)方甘草酸苷等口服；療效不佳 者可以短期加用雷公藤制劑或免疫抑制劑，控制病情后停藥；②皮損面積?≥

要口服復(fù)方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑、免疫調(diào) 節(jié)劑、抗組胺藥；不推薦激素。中醫(yī)辨證多為血虛風(fēng)燥型，內(nèi)服方藥當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)散加減?？筛鶕?jù)情況靈活加減：如伴夜間瘙癢明顯者，加珍珠母、夜 交藤；伴口干心煩者，加玄參、生地、知母；病情頑固、皮損以暗紅色斑塊為主，加丹參、秦艽、烏蛸蛇。中成藥宜選烏蛇止癢丸、參苓白術(shù)丸、玉屏風(fēng)顆粒、膚癢顆粒、祛風(fēng)止癢口服液或潤燥止癢膠囊等。配合藥物濕敷、熏蒸等［16］。

四、注意事項

首先要明確濕疹皮炎的具體類型以便選擇用藥。要詳細(xì)了解各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證，密切注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)并監(jiān)測。比如雷公藤制劑，除了常見的對血象和肝腎功能的影響外，對生育能力可能有不良影響，不建議用于有生育需求的患者。急性期使用的中成藥或中藥原則上病好即停，不宜久服，因其多含苦寒之品，對脾胃虛寒、大便溏瀉者不宜應(yīng)用；慢性期使用的中成藥或中藥療程可稍長，一般 1?個月為 1?個療程，如確需要延長服用，建議對血

1. 急性

皮損面積?＜ 30%的患者，

尿常規(guī)和肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測?？梢酝庥盟幬锱浜峡菇M胺藥、復(fù)方甘草酸苷等口服；

②皮損面積 ≥ 30%的患者，可以使用 10%葡萄糖酸鈣或硫代硫酸鈉或復(fù)方甘草酸苷制劑靜脈用藥；嚴(yán)重患者短期應(yīng)用激素，相當(dāng)于潑尼松 30?～?60?mg/d

共 1?周；配合或交替使用復(fù)方甘草酸苷或雷公藤制劑或其他免疫抑制劑。激素停藥后繼續(xù)應(yīng)用這些藥物?2 ?周左右，酌情給予抗組胺藥?；騿渭兪褂美坠僦苿?、免疫抑制劑如環(huán)孢素等至病情緩解；有感染

五、總結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療皮炎濕疹的藥物很多，有廣泛的應(yīng)用前景，但高標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較缺乏，尤其是如何相互配合的研究更少。日后的工作中應(yīng)加強(qiáng)此類研究，以選擇優(yōu)勢中西醫(yī)結(jié)合治療方案。同時應(yīng)進(jìn)一步明確這些藥物的療效和安全性以及治理機(jī)制，有些中成藥，如玉屏風(fēng)顆粒可能具備免疫調(diào)節(jié)作用，臨床價值值得進(jìn)一步研究［17］。

參加制定本共識的專家包括（以姓氏筆畫為序）?刁慶春（重慶市第一人民醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒 童醫(yī)院）、王文慧（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、王德旭（濰坊醫(yī)學(xué)院 附屬青島市第八人民醫(yī)院）、劉巧（海南省皮膚病醫(yī)院）、劉玲 ?玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、孫仁山

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、張錫寶（廣州市皮膚病防治所）、 李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院）、楊志波（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊潔（海南省皮膚病醫(yī)院）、楊勤萍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、 楊敏（北京醫(yī)院）、陳達(dá)燦（廣東省中醫(yī)院）、鄭禮寶（福州市皮膚病醫(yī)院）、趙暕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、施辛

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、施惠娟（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、 段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、柳曦光（黑龍江省醫(yī)院）、駱丹（江蘇省人民醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、徐麗敏

（天津市長征醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院）、高興華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、袁小英

（解放軍空軍總醫(yī)院）、常建民（北京醫(yī)院）、溫海（上海長征醫(yī) ?院）、路雪艷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）

主要執(zhí)筆者 李鄰峰、劉巧、顧恒、溫海

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參 ?考 ?文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-06-05）

（本文編輯：吳曉初）

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