《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會(huì)鼻科組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組、小兒學(xué)組

《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)

兒童變應(yīng)性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)在我國的患病率約為10%[12\且呈繼續(xù)增加趨勢。由 于兒童變應(yīng)性鼻炎對(duì)下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的 發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響，因此制訂本 診斷和治療指南,對(duì)規(guī)范臨床診療及哮喘防控均具有重要意 義。本指南適用于2~14歲的兒童患者。

定義和分類

一、定義

兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特 異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

二、 分類

根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變 應(yīng)性鼻炎兩類：

間歇性:癥狀表現(xiàn)＜4 d/周，或〈連續(xù)4周；

持續(xù)性:癥狀表現(xiàn)d/周，且m連續(xù)4周。

三、 病情分度

依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響分為輕度和 中-重度：

輕度:癥狀較輕,對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無明顯影響； 中-重度:癥狀明顯，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響。

診 斷

一、 癥狀

清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀岀現(xiàn)2項(xiàng)以上(含 2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1 h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜 充血等眼部癥狀。癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂的“變應(yīng)性敬 禮”(allergic salute)動(dòng)作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用 手掌或手指向上揉鼻。

二、 體征

常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴(yán)重的 患兒可岀現(xiàn):①變應(yīng)性黑眼圈(allergic shiner):由于下眼瞼 腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影;②變應(yīng)性皺褶(allergic crease):由 于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。

三、 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test, SPT)

DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 0578-1310. 2011.02. 009

在停用抗組胺藥物至少7 d后進(jìn)行。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng) 原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺,20 min后觀察結(jié)果。每次試 驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對(duì)照，陽性對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照 釆用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定 結(jié)果C

四、血清特異性IgE檢測

適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實(shí)驗(yàn)室 指標(biāo)之一。

具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺 試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測2項(xiàng)中任何一項(xiàng)的陽性結(jié)果，方 能確診兒童變應(yīng)性鼻炎。

藥物治療

一、 抗組胺藥物

推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有?解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度間歇性和輕度持續(xù)性變 應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物?？诜﨟1抗組胺藥對(duì)緩解眼部 癥狀也有效。療程一般不少于2周,5歲以下推薦使用糖漿 制劑,5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計(jì)算。

二、 鼻用糖皮質(zhì)激素

是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物,也可應(yīng) 用于輕度患者，對(duì)改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作 用，療程至少4周。對(duì)不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說 明書推薦的方法使用。

三、 抗白三烯藥物

是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物,特別適用于伴 有下呼吸道癥狀的患兒(如同時(shí)合并氣道高反應(yīng)性、支氣管 哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支 氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療。

四、 色酮類藥物

對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對(duì) 花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對(duì)緩解眼 部癥狀有效。

上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根 據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)。

五、 減充血?jiǎng)?/p>

鼻塞嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)?，連續(xù)應(yīng) 用不超過7 d。推薦使用羥甲哩嚇類、賽洛哩嚇類兒童制劑， 禁用含有蔡甲哩咻的制劑。

六、鼻腔鹽水沖洗

是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方 法,推薦使用生理鹽水或1 %?2%高滲鹽水。

免疫治療

通過應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于 變應(yīng)原暴露引發(fā)的癥狀,使患兒實(shí)現(xiàn)臨床和免疫耐受，具備 遠(yuǎn)期療效，可提高患兒的生活質(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進(jìn)展， 是目前惟一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的 治療方式。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。

一、 適應(yīng)證

5歲以上、對(duì)常規(guī)藥物治療無效、主要由塵蛾過敏導(dǎo)致 的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1??2個(gè)），患兒家長理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。

二、 禁忌證

患兒出現(xiàn)下列情況之一:①變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣 管哮喘同時(shí)發(fā)作;②正在使用p受體阻斷劑;③合并有其他 免疫性疾病;④5歲以下兒童;⑤患兒家長無法理解治療的 風(fēng)險(xiǎn)性和局限性,或無法接受治療方案。

三、 不良反應(yīng)

免疫治療的不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全 身反應(yīng)分為速發(fā)性全身反應(yīng)（注射后30 min內(nèi)發(fā)生）和遲發(fā) 性全身反應(yīng)（注射后30 min后發(fā)生）。全身不良反應(yīng)的分級(jí) 和處理原則參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009年，武 夷山）》⑶。

療效評(píng)定

根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能釆用視覺模擬量表 （visual analogue scale, VAS）[4-對(duì)治療前后的總體癥狀和鼻 部分類癥狀分別進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

免疫治療的遠(yuǎn)期療效評(píng)定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進(jìn)行。

預(yù)防和教育

做好與患兒及家長的溝通，讓家長了解該病的慢性和反 復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，以及對(duì)生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影 響（尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘），以提高治療的依從性。

盡量避免接觸已知的變應(yīng)原，如寵物、羽毛、花粉等;做 好室內(nèi)環(huán)境控制，如經(jīng)常通風(fēng)、被褥衣物保持干燥，不使用地 毯等。

對(duì)季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提示家長在季節(jié)前2 ~3周預(yù) 防性用藥。

伴發(fā)疾病

一、 支氣管哮喘

變應(yīng)性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素。變應(yīng)性鼻 炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀,因此在制定支氣管哮 喘的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)該考慮兩者共同治療。

當(dāng)同時(shí)使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，初始治療應(yīng)使用 針對(duì)各自疾病的常規(guī)推薦劑量,注意聯(lián)合用藥可能帶來的不 良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患兒臨床癥狀的改善情況及時(shí)調(diào)整劑量。

二、 上氣道咳嗽綜合征

鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部 位,直接或間接刺激咳嗽感受器，可以導(dǎo)致以咳嗽為主要臨 床表現(xiàn)的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS），是兒童慢性咳嗽的常見病因之一。 治療時(shí)應(yīng)注意控制鼻部癥狀。

三、 分泌性中耳炎

變應(yīng)性鼻炎可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病原因之一。 如伴發(fā)分泌性中耳炎，可參照《兒童中耳炎診斷和治療指南 （草案）》":進(jìn)行治療。

四、 睡眠呼吸障礙

變應(yīng)性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有一定關(guān)聯(lián)。治療時(shí) 應(yīng)綜合考慮。

參考文獻(xiàn)

[1 ] Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicounfry cross-sectional surveys. Lancet, 2006, 368： 733-743.

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[3]?中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳 鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指 南（2009年，武夷山）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009, 44： 977-978.

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[5]?中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽 喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南 （草案）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,?43： 884-885.

（收稿日期：2010-11-22）