中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組
咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的 癥狀，在國(guó)內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之 一以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣，特別是胸部影 像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢陛咳嗽，因診斷不明確，很 多患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查，或者長(zhǎng)期大量使用抗 菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)， 對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí) 也帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)¨剖。?
為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治 療，指導(dǎo)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病 學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，于2005年制定了中 國(guó)“咳嗽的診斷和治療指南(草案)”¨o并于2009年 進(jìn)行了修訂一J。我國(guó)咳嗽指南的制定主要根據(jù)國(guó) 內(nèi)咳嗽研究結(jié)果和臨床實(shí)踐，同時(shí)參考了美國(guó)胸科 醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)以及日本、 澳大利亞等國(guó)家發(fā)布的咳嗽指南舊。1。|，在結(jié)構(gòu)和內(nèi) 容上具有鮮明的中國(guó)特色。指南制定以來(lái)，對(duì)臨床 實(shí)踐起到了良好的指導(dǎo)作用，顯著提高了國(guó)內(nèi)的咳 嗽診治水平。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因 分布、診斷與治療研究取得了許多新的進(jìn)展，為進(jìn)一 步完善指南，及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，中華醫(yī) 學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2014年啟動(dòng)了2009 年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。為適 應(yīng)指南發(fā)展的要求，本次指南修訂首次采用了循證 醫(yī)學(xué)方法，檢索了大量文獻(xiàn)，形成了眾多的推薦意 見。新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi) 容：(1)指南制定方法和循證方法的介紹。(2)對(duì)原 有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展。(3)增加了咳嗽的 評(píng)估。(4)增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。(5)增加 了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則。 (6)增加了慢性咳嗽的少見病因。(7)介紹了不明 原因咳嗽(難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征)等相關(guān) 問(wèn)題。?

一、方法學(xué)介紹?

1．“指南”目標(biāo)人群：咳嗽患者。?

2．“指南”目標(biāo)用戶：任何等級(jí)醫(yī)院的呼吸?？?醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及 其他相關(guān)科室人員。?

3．“指南”工作組人員組成：由呼吸內(nèi)科專家、 耳鼻咽喉頭頸外科專家、兒科專家、中醫(yī)科專家、消 化科專家、循證醫(yī)學(xué)專家、臨床流行病學(xué)專家以及相 關(guān)專業(yè)的研究生和醫(yī)學(xué)編輯共同組成。?

4．文獻(xiàn)檢索選用數(shù)據(jù)庫(kù)：(1)英文：Pubmed／ Medline，Embase和Cochrane Library；(2)中文：中國(guó) 生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和中文 科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間截止至2015年6 月。針對(duì)每個(gè)具體臨床問(wèn)題，首先分別由同一專題 的兩個(gè)工作小組獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；然后制定統(tǒng)一的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)表格，由 呼吸病學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)生和研究生對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初 評(píng)，初評(píng)不能確定的文獻(xiàn)由指南工作組集中評(píng)價(jià)；最 后指南工作組再次集中，文獻(xiàn)逐篇進(jìn)行復(fù)評(píng)。?

5．證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：本指南采用的證據(jù)質(zhì) 量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要是結(jié)合ACCP 2006年 “咳嗽診斷和管理循證實(shí)踐指南”所采用的分級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)¨’“1和GRADE(grading of recommendations assessment，development and evaluation)方法¨“，具 體見表1。證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4個(gè)等 級(jí)，分別用A、B、c和D表示；將推薦意見分為“強(qiáng)推薦、弱推薦和沒(méi)有明確推薦意見”3個(gè)級(jí)別，分別 用1、2和3表示。

證據(jù)群(evidence body)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法主要是根 據(jù)GRADE方法，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開始被定為高質(zhì)量 證據(jù)，觀察性研究被定為低質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)是否 存在研究缺陷、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表 偏倚5種降級(jí)因素，或是否存在效應(yīng)量大、劑量反應(yīng) 和所有合理的混雜偏倚增加對(duì)估計(jì)效應(yīng)的把握度3 種升級(jí)因素，綜合評(píng)價(jià)后由關(guān)鍵結(jié)局對(duì)應(yīng)的證據(jù)質(zhì) 量來(lái)確定最后證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。如果納人證據(jù)是已發(fā) 表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析，則其質(zhì)量評(píng)價(jià)采用 AMSTAR量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，在11項(xiàng)條目中滿足9條者 確定為高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析。?
推薦方向和強(qiáng)度根據(jù)綜合證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、 患者價(jià)值觀和意愿，以及資源花費(fèi)來(lái)確定¨引。指南 制定小組召開多次全體共識(shí)會(huì)議，對(duì)每個(gè)具體問(wèn)題 和干預(yù)措施進(jìn)行了充分的討論。最后通過(guò)修改后的 德爾菲法和GRADE表格進(jìn)行投票表決。投票需遵 守以下規(guī)則¨4I：第一，對(duì)持續(xù)存在分歧的部分，推薦 或反對(duì)某一干預(yù)措施至少需要獲得50％的參與者 認(rèn)可，且持相反意見的參與者比例需低于20％，未 滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。第二，一個(gè)推薦 意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少 70％的參與者認(rèn)可。?
6．利益關(guān)系與沖突的聲明：本指南制定過(guò)程 中，所有參與本指南專家研討會(huì)的專家、指南工作組 成員均已簽署書面聲明，與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相 關(guān)的利益沖突。?
7．指南實(shí)施中的有利因素和不利因素估計(jì)： (1)有利因素：①隨著循證醫(yī)學(xué)的思想在中國(guó)呼吸 科醫(yī)生中的普及和深入，對(duì)高質(zhì)量的循證指南的客 觀需求日益提高；②咳嗽是臨床上患者求診最常見 的癥狀，大量患者得不到有效診治，嚴(yán)重影響患者的 生活質(zhì)量，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，咳嗽循證診治指 南有著很好的臨床應(yīng)用需求；③前兩版咳嗽指南的 推廣應(yīng)用為本次指南的實(shí)施奠定了良好基礎(chǔ)。(2) 不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對(duì)指南的重 要性以及推薦意見理解的差異，全面推廣、宣傳和實(shí) 施本指南尚需時(shí)日；②有些單位尚未開展支氣管激 發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、咳嗽頻率監(jiān)測(cè)和24 h 食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)等檢查，這些條件的限 制可能會(huì)對(duì)本指南的推廣和應(yīng)用造成一定的影響。?
8．指南的更新：計(jì)劃每3～5年對(duì)指南進(jìn)行 更新。?
9．指南修訂專家組成員、秘書組成員及評(píng)議專 家成員：名單詳見文后。?
10．指南設(shè)有專有名詞英文縮寫中英對(duì)照表以 便讀者閱讀，具體見表2。?

二、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機(jī)制
咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼 吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患 者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響?？人酝?常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳 嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽為3—8周，慢性 咳嗽>8周[6]。咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。 建議以每天痰量>10 m1作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。不同類 型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。慢性咳嗽病因 較多，通常根據(jù)胸部x線檢查有無(wú)異常可分為兩 類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié) 核、支氣管肺癌等；另一類為x線胸片無(wú)明顯異常， 以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)的慢性咳 嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)內(nèi)慢性 咳嗽患者以30—40年齡段最多，男女比例接近， 而歐美地區(qū)以50—60年齡段最多¨引，且女性比例 明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切 相關(guān)‘16-19'。
非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完 成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳人神經(jīng)、 咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器(膈肌、喉、胸部 和腹肌群等)構(gòu)成。刺激支配氣管、肺的C纖維以 及對(duì)機(jī)械、酸敏感的有髓機(jī)械受體(A6纖維)，能夠 直接誘發(fā)咳嗽。此外，分布于上氣道、咽喉、食管的 迷走神經(jīng)受到刺激亦可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生【20 J?？?嗽受延髓咳嗽中樞控制，大腦皮層對(duì)此具有調(diào)節(jié)作 用?？人愿呙舾行允锹钥人灾匾牟±砩頇C(jī) 制[21-23]，其機(jī)制與瞬時(shí)受體電位(TRP)通路如 TRPVl以及TRPAl激活、氣道炎癥、神經(jīng)通路及咳 嗽中樞的易化有關(guān)。?
慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉 骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如尿失禁、暈厥、失眠、焦 I蜇箜[2，29].

三、病史與實(shí)驗(yàn)室檢查?
通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查能縮小咳嗽的診 斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進(jìn) 行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)病史提供的線索選擇有關(guān)檢 查，從而能更快地明確病因診斷”0|。
1．詢問(wèn)病史：詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性 質(zhì)、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、職業(yè) 或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物 史等對(duì)診斷具有重要價(jià)值"1(1D)。有特殊職業(yè)接 觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。咳嗽可按持續(xù)時(shí)間 分為急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍¨1。 急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管．支氣管炎，亞 急性咳嗽最常見的病因?yàn)楦腥竞罂人?postinfectious cough，PIC)。咳嗽發(fā)生的時(shí)相亦有一定的診斷價(jià) 值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮 喘(cough variant ast}lma，CVA)的診斷‘3卜姐o(2B)。 干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽 多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼 吸道感染性疾病【，，321(2C)。慢性支氣管炎?？劝?色黏液痰，并以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血 者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過(guò)敏 性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和支氣 管哮喘(哮喘)相關(guān)的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、 鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)的 可能∞糾(2C)。伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥 狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽 (gastroesophageal reflux—related cough，GERC)的診 斷阻圳(2C)。

2．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部 等，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕噦音和爆裂音。肥 胖體形者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停(OSA)或胃食管反流 (GER)合并慢性咳嗽的可能。多數(shù)慢性咳嗽患者 無(wú)異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示 哮喘。肺底聞及Velcro噦音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾 病。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支 氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無(wú)心界擴(kuò)大、早搏、器質(zhì) 性雜音等心臟體征。?
3．相關(guān)輔助檢查：主要包括影像學(xué)檢查，誘導(dǎo) 痰細(xì)胞學(xué)檢查，肺功能檢查和氣道高反應(yīng)性檢查， FeNO檢查，24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測(cè)等。 (1)影像學(xué)檢查：建議將x線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查(2D)。如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選 擇相關(guān)檢查。X線胸片如無(wú)明顯病變，則按慢性咳 嗽診斷流程進(jìn)行檢查(見附件1)。X線胸片如有可 疑病變時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行cT檢查。胸部cT檢查有 助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增 厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等，對(duì) 于一些胸部x線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，一些少見的 慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣 管異物等具有重要診斷價(jià)值(1 D)。高分辨率cT有 助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。 懷疑鼻竇炎時(shí)，首選鼻竇CT檢查Ⅲ1(2D)。應(yīng)避免 短期內(nèi)反復(fù)的X線檢查。(2)肺功能檢查：肺功能 檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對(duì) 慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī) 檢測(cè)項(xiàng)目舊"7 o(1B)，支氣管激發(fā)陽(yáng)性是診斷CVA 的重要標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)條件行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)院也可 監(jiān)測(cè)PEF變異率∞¨引(1B)，PEF平均變異率>10％ 則支持CVA的診斷。(3)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：慢性 咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無(wú)創(chuàng)檢查方 法，安全性和耐受性較好㈤4副(1C)。誘導(dǎo)痰嗜酸粒 細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 (eosinophilic bronchitis，EB)的主要指標(biāo)(1B)，亦可 用于CVA的輔助診斷㈣1(1c)。誘導(dǎo)痰檢測(cè)有助 于指導(dǎo)ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益H14列(1C)。 建議采用單一濃度的高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化，但應(yīng) 盡量避免在48 h內(nèi)對(duì)患者行多次誘導(dǎo)痰檢查Ⅲ鍘 (1C)。(方法見附件2)。(4)FeNO水平檢查：這是 近年來(lái)開展的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，F(xiàn)eNO 增高(>32 ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感 性咳嗽可能性大。47。54|。但FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān) 嗜酸粒細(xì)胞性炎癥敏感性不高，大約40％的嗜酸粒 細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常㈣也’54。561(2C)。在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾病 (如過(guò)敏性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽)的診斷。約60％～ 70％的CVA和30％的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)舊1'57J。 (6)24 h食管pH值一多通道阻抗監(jiān)測(cè)：這是目前判 斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得24 h食管pH值<4的 次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管pH值<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間百 分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以DeMeester積分表示反流 程度。結(jié)合食管腔內(nèi)阻抗可以識(shí)別弱酸或弱堿等非 酸性反流。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得 反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(symptom association附件3)。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管 腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)(2C)。(7)支氣管鏡檢查：不作為慢 性咳嗽的常規(guī)檢查，但對(duì)于常規(guī)檢查未明確病因或 針對(duì)常見病因治療無(wú)效的不明原因慢性咳嗽患者， 支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的 咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨 炎等H0’5¨¨(2c)。(8)其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì) 胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的 外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒 細(xì)胞顯著增高(>20％)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì) 胞性肺炎。?

四、咳嗽診斷原則與流程

急性咳嗽和亞急性咳嗽的診斷流程請(qǐng)參見第六 部分和第七部分。

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則L s] (1D)：(1)重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病 病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史。如 有職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史及用藥史，停止暴 露或用藥后咳嗽緩解則可明確診斷。(2)根據(jù)病史 選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。EB、CVA是慢性咳 嗽的最常見病因，約占國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因的 50％∞2|，因此建議將通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試 驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢 查"舯一糾(2B)。建議將FeNO檢查作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞 學(xué)檢查的補(bǔ)充手段HM引(2C)。24 h食管pH值一多 通道阻抗監(jiān)測(cè)是診斷GERC的重要方法，但由于耗 時(shí)費(fèi)力，成本較高，建議列為二線檢查(2D)。(3)先 考慮常見病，后考慮少見病。慢性咳嗽患者應(yīng)首先 考慮UACS、CVA、EB、GERC、變應(yīng)性咳嗽(atopic cough，AC)等常見病因的可能[37’62肛圳。支氣管鏡 檢查僅對(duì)一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價(jià)值。 (4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如檢查條 件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù) 治療反應(yīng)確定咳嗽病因舊0I，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān) 檢查(2C)。如有典型的鼻炎、鼻竇炎癥狀或鼻后滴 流癥狀、體征，可先按UACS進(jìn)行治療。如有典型胃 食管反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽，則先按GERC進(jìn) 行治療。(5)治療有效是明確病因診斷的前提。治 療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評(píng)估影響療效的因素 和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因(2C)，如 UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或 CVA等。(6)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤，治 療力度和時(shí)間是否足夠，有無(wú)影響治療療效的因素， 如職業(yè)或環(huán)境暴露因素(2C)。

慢性咳嗽病因診斷流程圖見附件1。

五、咳嗽的評(píng)估?
咳嗽的評(píng)估主要包括視覺(jué)模擬評(píng)分、咳嗽癥狀 積分、生活質(zhì)量測(cè)評(píng)、咳嗽頻率監(jiān)測(cè)及咳嗽敏感性檢 測(cè)等，有助于病情評(píng)估及療效觀察[29’70|。?
1．VAS評(píng)分系統(tǒng)具有兩個(gè)特點(diǎn)：由患者根據(jù)自 己的感受在標(biāo)記0—10 cm的直線上劃記相應(yīng)刻度 以表示咳嗽的程度，也可采用從0—100 mm標(biāo)記。 與咳嗽癥狀積分相比，VAS的評(píng)分等級(jí)劃分更細(xì)， 有助于治療前后的縱向比較舊’70‘71]。?
2．咳嗽癥狀積分：采用咳嗽癥狀積分表進(jìn)行相 對(duì)量化的癥狀評(píng)分，用于咳嗽程度和療效的臨床評(píng) 定。咳嗽癥狀積分表分為日間積分和夜間積分兩部 分，但不同級(jí)別之間不容易區(qū)分‘29’70‘71|，具體見 表3。?
3．咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng)：針對(duì)咳嗽的專用量表主 要為慢性咳嗽影響問(wèn)卷(CCIQ)，包括咳嗽專用生活 質(zhì)量問(wèn)卷(CQLQ)、萊切斯特咳嗽問(wèn)卷(LCQ)，均表 現(xiàn)出良好的信度、效度及反應(yīng)度，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)咳嗽程 度和療效過(guò)程中逐漸顯示其重要作用[29’71割]，推薦 采用中文版LCQ對(duì)咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估【_7¨ (1A)。?
4．咳嗽頻率監(jiān)測(cè)：咳嗽癥狀積分、VAS評(píng)分和 咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng)仍為主觀評(píng)價(jià)工具?？人灶l率監(jiān) 測(cè)是對(duì)患者一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次、強(qiáng)度及其 特征所進(jìn)行的客觀記錄和分析，是客觀評(píng)估咳嗽病 情及療效觀察的理想方法舊2圳。受患者的主觀耐 受性影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽 嚴(yán)重程度呈正比。國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類儀器，臨床應(yīng)用 受限。?
5．咳嗽敏感性檢查：可用于藥物的療效判斷和 咳嗽機(jī)制的研究，尚不是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。通過(guò) 霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣溶膠顆 粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以激發(fā)咳 嗽I>2次或≥5次的吸人物濃度(C：和C，)作為咳 嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸人進(jìn)行咳嗽激發(fā)試 驗(yàn)(方法見附件4)。國(guó)內(nèi)正常人辣椒素激發(fā)試驗(yàn)C，參考值≥125 Ixmol／L舊引?？人悦舾行栽龈呤锹?性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC 等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更 為顯著舊引。另外，病毒感染后咳嗽(viral postinfectious cough，VPIC)的咳嗽敏感性也會(huì)明顯 升高舊1’85。。采用咳嗽激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估咳嗽敏感性的 安全性、耐受性和可重復(fù)性好，有助于識(shí)別咳嗽高敏 患者，可作為定量評(píng)估慢性咳嗽的客觀指標(biāo)，但不能 取代主觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估咳嗽頻率和嚴(yán)重程度心1’85馴。 女性咳嗽敏感性較男性高m引]。?

六、急性咳嗽的診斷與治療?
急性咳嗽的診斷主要應(yīng)注意區(qū)分是否伴有重癥 疾病。根據(jù)病史、體格檢查和選擇相關(guān)檢查進(jìn)行鑒 別。急性咳嗽有可能是一些嚴(yán)重疾病的征象，如急 性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異 物吸入舊拋7。。急性咳嗽的常見病因主要有普通感 冒和急性氣管一支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支 氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急 性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來(lái)越多 地成為急性咳嗽的原因。
(一)普通感冒?
病毒感染是感冒的主要病因慚，蝴]。感冒診斷 主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進(jìn)行病毒培 養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、痰液檢查或影像學(xué)檢查 (1 D)慚'100 J。l臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼 吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽 喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見m’98。103]。 普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流行性感冒除 了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表 現(xiàn)‘101刪]。
普通感冒以對(duì)癥治療為主。(1)抗生素應(yīng)用無(wú) 法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應(yīng)。 因此，感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物慚，105椰] (1A)。(2)減充血?jiǎng)撼扇嘶颊邌蝿?yīng)用減充血?jiǎng)?能夠短時(shí)間緩解鼻塞癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率低且程 度較輕。減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能 明顯緩解咳嗽癥狀【110。121(1A)。(3)抗組胺藥：?jiǎn)?用第一代抗組胺藥治療無(wú)明顯臨床獲益，不推薦單獨(dú)使用J13。161(1A)。第一代抗組胺藥如馬來(lái)酸氯苯 那敏(2～4 mg／次，3融d)等聯(lián)合減充血?jiǎng)┠軌蚋?善成人及青少年的感冒相關(guān)打噴嚏、鼻塞等多種癥 狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)，兒童處方需謹(jǐn)慎(2A)。(4)解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普 通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀(1A)。 對(duì)乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥 之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無(wú)發(fā)熱、 頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體 類抗炎藥物治療¨呱”7‘1231(1A)。(5)鎮(zhèn)咳藥物：咳 嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。 對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物 (如右美沙芬、可待因)緩解咳嗽的效果有限，不推 薦常規(guī)使用¨眥114’116·1241(2D)。推薦由第一代抗組 胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴 有咳嗽的普通感冒[100,116,125-130](1A)。(6)異丙托溴 胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流 涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良 反應(yīng)【I 31。321(2A)。中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效 果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)¨州34J。?
(二)急性氣管．支氣管炎?
急性氣管．支氣管炎是由于生物性或非生物性 因素引起的氣管一支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感 染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分 可由細(xì)菌引起舊'”5‘141]。冷空氣、粉塵及刺激性氣體 也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年 老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。?
1．臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥 狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染 者?？赛S膿痰。急性氣管．支氣管炎常呈自限性，全 身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù) 2—3周。X線檢查無(wú)明顯異常或僅有肺紋理增加。 體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性 噦音。?
2．診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)， 通常無(wú)需進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)或痰液檢 查f136'142。圳(1 D)?？人猿掷m(xù)3周以內(nèi)，伴或不伴咳 痰，根據(jù)l臨床癥狀和(或)影像學(xué)檢查排除感冒、肺 炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后， 應(yīng)考慮急性支氣管炎診斷m，142'144‘14明(1 D)。考慮急 性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次／min、呼吸 頻率≤24次／rain、體溫≤38 cc且胸部無(wú)異常體征者 肺炎可能性／j、[96 T147’1如。52’(3C)。?
3．治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰 劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥 狀¨53。1581(1B)。緩釋愈創(chuàng)甘油醚可緩解急性呼吸道 感染的癥狀¨53’155。56 3(2A)。國(guó)外證據(jù)表明疑診為 急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因 其治療效果不明確‘蠔105’107·147’”乳1671(1A)。對(duì)于咳 黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療 (1D)。急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療， 應(yīng)向患者解釋，因?yàn)樵S多患者根據(jù)先前的經(jīng)驗(yàn)與期 望，常訴求接受抗生素治療¨68。741(1B)。如有細(xì)菌 感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感 染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。在未得 到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用B一內(nèi)酰胺類、喹喏 酮類等口服抗菌藥物o 7|。不必常規(guī)使用B：受體激 動(dòng)劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用B：受體 激動(dòng)劑可能受益Ⅲ糾(2A)。目前仍沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù) 證實(shí)中草藥對(duì)于治療急性支氣管炎的有效性和安全 性[176。17 7l。?

七、亞急性咳嗽的診斷與治療?
亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、 EB、UACS等¨78。㈣(1B)。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首 先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn) 行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參 考慢眭咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。單純依靠感冒或上 呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳 嗽可能會(huì)造成EB、CVA的漏診[J78J，建議有條件時(shí) 應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(2C)。 一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為EB、CVA和 GERC E178]。?
當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然 遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液 痰，通常持續(xù)3—8周，x線胸片檢查無(wú)異 常¨03，179‘川，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的 咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生 PIC[178，1馴。?
PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患 者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳 嗽不必使用抗菌藥物治療。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的 患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取?復(fù)方甲氧那明治療PIC有效¨821(2C)。孟魯司特對(duì) 感染后咳嗽治療無(wú)效，不建議使用¨831(2B)。ICS 治療HC效果不確切，不建議使用n雒185 3(2B)。中 醫(yī)認(rèn)為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及 紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對(duì)PIC治療有效¨861 (2C)。?
遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣 原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病菌常為流感嗜血桿 菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱 者¨87塒]。血清學(xué)抗體檢測(cè)是診斷支原體／衣原體 感染的最有效的手段，有助于臨床早期診斷，可作為 常規(guī)輔助檢查¨蚧叫(1C)。血冷凝集素≥1：64，急 性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍 增長(zhǎng)，表明近期有支原體感染【l叫(2D)。衣原體血 清抗體效價(jià)I>4倍或單次抗體滴度IgM≥l：16或 IgG≥1：512對(duì)衣原體感染有診斷意義。肺炎支原 體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán) 內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效【7 o(2C)。由 革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫 西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周[1 9：2-193] (2B)。?
青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度 較高時(shí)，應(yīng)考慮百日咳感染的可能性‘1蚧19刮(2c)。 根據(jù)百日咳的典型癥狀，如陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐 以及吸氣相喘息癥狀來(lái)診斷百日咳感染價(jià)值有 限m7J981(2A)?？拱偃湛榷舅乜贵wIgG(anti—PT． IgG)、PCR、細(xì)菌培養(yǎng)在百日咳診斷中具有一定價(jià) 值‘199鋤1(2C)。?
一旦診斷百日咳，應(yīng)盡早(起病后l一2周卡他 期內(nèi))開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，雖然治療不能改 變疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性¨L2舾1(1B)。 對(duì)于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不建議使用抗 生素治療慚1(1A)。不建議使用皮質(zhì)類固醇、B：一腎 上腺素受體激動(dòng)劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗 組胺劑藥物治療百日咳’207 o(1A)。?
八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療
慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB 和GERC等常見病因(1A)。國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào) 查結(jié)果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾 病約占慢性咳嗽病因的70％～95％[62肛娜圳。多數(shù) 慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)心吣]，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥 物治療(1C)。?
(一)UACS(PNDS)
由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部 位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要 表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征(postnasal drip syndrome。PNDS)。由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺 激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診 治指南建議用UACS替代PNDSl209 J。有關(guān)PNDS的 概念，及是否應(yīng)用上氣道疾病來(lái)替代PNDS及其 與咳嗽的聯(lián)系仍然存在異議心m J。部分具有典型 鼻后滴流癥狀和體征的患者，使用PNDS的診斷更 為直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一 名詞。?
UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對(duì)性治療或 經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn)№2’211圳31(1B)。除了鼻部疾病 外，UACS／PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢 性咽喉炎、慢性扁桃體炎等【_7’2…。咽喉部疾病引起 的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)[214。21 5I。?
1．臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn) 鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及 鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣 涕及眼癢等。鼻一鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也 可伴有面部疼痛／腫脹感和嗅覺(jué)異常等舊16J。(2)體 征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻 道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏 膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏 膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。 (3)輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻 竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性提 示與接觸特異性變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)，變 應(yīng)原檢查有助于診斷。慢性鼻竇炎涉及多種類型， 如病毒性、細(xì)菌性、真菌性和過(guò)敏性鼻竇炎，部分合 并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選CT檢查，必要時(shí)行 鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原和免疫學(xué)檢查等。?
2．診斷：UACS／PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多 種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大且多無(wú)特異性，因 此，必須綜合病史、體征及相關(guān)檢查，在除外合并下 氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況下針對(duì)基礎(chǔ)疾 病進(jìn)行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。UACS／ PNDS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)。6 o(2c)：(1)發(fā)作性 或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，人睡后較少；(2)有鼻 部和(或)咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；(3)輔助檢 查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對(duì)病因 治療后咳嗽可緩解。?
3．治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS／PNDS的基礎(chǔ)疾病而 定。(1)病因治療：1)對(duì)于非變應(yīng)性鼻炎以及普通 感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?1A)， 大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。2)變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第 二代抗組胺藥治療舊1刊(1 A)。鼻吸人激素包括布地 奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組 胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他 定等。若無(wú)第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有 同樣效果，但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體 拮抗劑治療過(guò)敏性鼻炎有效口18‘21引(1A)。癥狀較 重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變 應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)心17’220之21] (2B)。3)慢性鼻竇炎：①慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌 物細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺 炎球菌為主，但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌，可 能與急性發(fā)作有關(guān)，另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜 形成蚴黝]。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染 是重要治療措施?？咕V應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性 菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情 延長(zhǎng)使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西彬克拉維酸、頭 孢類或喹諾酮類∞J。②長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗 生素對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限【2砒引，不 建議作為常規(guī)治療(3B)。③聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激 素，療程3個(gè)月以上。推薦鼻用激素治療伴有鼻息 肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)舊261(1A)。 對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫 局部鼻吸人激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治 療[2271(2A)。④藥物治療還是手術(shù)治療的效果更 佳，目前尚無(wú)定論m8|。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議 咨詢?？漆t(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療舊291 (2B)。(2)對(duì)癥治療：①局部減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏 膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀， 但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不 良反應(yīng)。鼻噴劑療程一般<l周[230-233](1B)，建議 聯(lián)合第一代口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)煶?～3 周[2玳381(2D)。②黏液溶解劑(羧甲司坦／厄多司 坦)治療慢性鼻竇炎可能獲益心3蚴¨(2B)。③生理 鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治 療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進(jìn)一步證 實(shí)Ⅲ2捌J。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng) 性鼻炎的癥狀。

(二)CVA

CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或 主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但 存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見病 因口7舟兩馴，國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳 嗽原因的三分之一∞2|。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀，也有部 分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后，咳嗽成為主要 癥狀‘2川。

1．臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？?嗽比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征p引。 感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽， 但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā) 因素‘321。

2．診斷：應(yīng)根據(jù)慢性咳嗽病史及特點(diǎn)、支氣管 激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診 斷。支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一 個(gè)重要臨床特征，但仍有部分(約30％)哮喘患者對(duì) 單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議將支氣管 舒張劑治療有效作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)㈣塒1(2B)。但 PEF平均變異率可作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)0250j。誘導(dǎo)痰 嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增高有助于CVA的診 斷‘40，47，50，53|。?
推薦采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)(1A)：(1)慢性咳嗽，常 伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 陽(yáng)性，或PEF平均變異率>10％，或支氣管舒張?jiān)?驗(yàn)陽(yáng)性。(3)抗哮喘治療有效。?
3．治療：CVA治療原則與典型哮喘相同。(1) ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒 張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀∞1‘252|。 推薦使用吸人糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑(B：受體 激動(dòng)劑)的復(fù)方制劑(1B)，如布地奈德．／福莫特羅、 氟替卡松／沙美特羅。建議治療時(shí)間至少8周以上， 部分患者需要長(zhǎng)期治療(20)。(2)如果患者癥狀或 氣道炎癥較重，或?qū)ξ思に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議 短期I：1服糖皮質(zhì)激素治療(10—20 mg／d，3～5 d) (2C)。如果13服激素治療無(wú)效，需注意是否存在診 斷錯(cuò)誤，支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性或其他疾病，如早期 的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效 的因素。(3)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能 夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎 癥Ⅲ塒列(2B)。少數(shù)對(duì)ICS治療無(wú)效的患者，使用 白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對(duì)氣 道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。(4)中醫(yī)認(rèn) 為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風(fēng)宣 肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有效∞引 (2B)。?
4．預(yù)后：部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，病 程長(zhǎng)、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為 典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸人激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生∞蟛11(2B)。?
(三)EB EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因 的13％一22％[37，65舐69]。EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸 潤(rùn)為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局 限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)密度低于哮喘患者，其炎 癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患 者舊62螄J。大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻 炎‘57t 651。?
1．臨床表現(xiàn)：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯 一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天 咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽。患者對(duì)油煙、灰塵、異味 或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無(wú) 氣喘、呼吸困難等癥狀。肺通氣功能和呼氣峰流速 變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。?
2．診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分I臨床表 現(xiàn)類似CVA，體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細(xì)胞 增高是主要診斷依據(jù)。國(guó)內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì) 胞比例<2．5％∽3|。FeNO檢測(cè)診斷EB的敏感性 較低，增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān) 慢性咳嗽(如EB或CVA)[48,50,52,54](2C)。既往有 接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報(bào)道‘266。271] (2C)，因此EB診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素。EB的診斷 必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細(xì) 胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測(cè)定和激素治療有效等綜合判 斷(1B)。推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，表現(xiàn)為 刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速 平均周變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞 比例t>2．5％。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾 病。(6)El服或吸人糖皮質(zhì)激素有效。?
3．治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療 后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療， 持續(xù)應(yīng)用8周以上(2C)。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑 尼松El服每天10—20 mg，持續(xù)3—5 d¨J。如果小 劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞 增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征， 嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。?
4．預(yù)后：半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù) 發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危 險(xiǎn)因素瞪71。國(guó)外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性 氣流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)[272‘274|。中國(guó)對(duì) EB患者的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示其肺功能保持穩(wěn) 定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，