中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識 (2013年 )?

?安淑華 ，艾濤 ，鮑一笑 ，陳德暉，陳慧中，陳強，陳星，陳志敏，成煥吉，崔振澤“， 鄧 力 ，董曉艷 ，房定珠 ，符 州13，洪建國“，李昌祟”，李增清16劉傳舍 ，劉恩梅 ”，劉瀚曼”， 農(nóng)光 民 ，陸 權(quán) ，陸 敏 ，魯繼榮 ，毛 萌 ，中昆玲 ”，尚云曉 ，王立波 ，王壘 ，萬雅，閆曉莉，殷勇，趙德育，趙順英，張劍白，鄭躍杰”，鄒映雪”周忠蜀審校(按姓氏拼音排序 )
?1 前言

? ?普通感 冒即急性 鼻咽炎 ，是上呼 吸道感染 (upperrespi ratorytractinfections，URTIs)的一個 最常見類型 ，也是兒 科 容易濫用抗菌藥物的疾病” ，其可發(fā)生于任何年齡尤其年 幼兒 ，年 均每人可達5、7次 。普通感冒影響患兒的健 康和學(xué)習積極性，可能并發(fā)鼻竇炎 、中耳炎、氣管一支氣管 炎 乃至肺炎等 ；另一方 面 ，小 兒肝臟解 毒和 腎臟排泄 等功 能發(fā)育尚不完善，用藥不當較易引起不良反應(yīng) ，甚至對健 康造成的危害甚于疾病本身。2010年中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學(xué)中心共同組織進行 的關(guān)于“普 通感冒的診治現(xiàn)狀與認知程度的調(diào)查”表明 ]：臨床醫(yī)師對該病的認知程度 存在不足，存在治療 上的盲目性 、重復(fù)用 藥尤其不 恰 當聯(lián) 合用藥、過多使用抗菌藥物和抗病毒藥物等現(xiàn)象。?

本著改善兒科 醫(yī)師對普通感 冒的認識 ，避免 因治療不當所致的危害 ，提高臨床的診治水平 ，國內(nèi)部分兒科臨床 醫(yī)學(xué)專家參考國內(nèi)外有關(guān)指南和研究資料，共同制定了 《中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識》。

?2 病因及危險因素?

? ?病毒的病原學(xué)地位突出，其中以鼻病毒最常見(30％～ 50％)，其次為冠狀病毒(10％～15％)、呼吸道合胞病毒 (5％)、副流感 病毒 (5％)、腺 病毒 (<5％)和 腸道 病毒 (< 5％)等“’ 。營養(yǎng)不良、貧血 、維 生素AD缺乏 、過度 疲勞、著涼或缺乏鍛煉 、居住環(huán)境擁擠 、大氣污染等均是普通感 冒的誘 因。特應(yīng)性體質(zhì)兒童易患普通感 冒，而其 鼻炎癥狀 又常易與普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下 的普通感 冒患兒癥狀多較嚴重 。

?3 臨床表現(xiàn)?

? ?普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季 ，起病較急 ，以鼻咽部卡他癥狀為 主 ，可有噴嚏 、鼻 塞 、流清水樣鼻涕 、咽部充血等 癥狀 ，始于感 染后的 l0—12h，2～3d達到高峰 ，之后逐漸減輕 ，持續(xù)時 間7 10d，部分患兒癥狀 可持 續(xù)到 3周甚 至更長。年長兒可能 主訴 咽癢 、咽痛和咽部燒灼感?；純嚎梢蚨使茏枞霈F(xiàn)聽力減退 ，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽和少量咳痰等癥狀 ，全身癥狀輕、發(fā)熱不明顯或僅有低熱。

? ?需注意的是，嬰幼兒往往鼻咽部卡他癥狀不顯著而全身癥狀較重，可驟然起病 ，呈高熱 、咳嗽 、食欲減退 ，可伴有 腹痛 、嘔吐 、腹瀉 、煩躁等 ，甚至熱性驚厥 川。
?4 并發(fā)癥?

? ?多見于 嬰幼兒 患者 ，波及鄰 近器 官或 向下蔓延 、或可繼發(fā)細菌感染，引起 中耳炎、鼻竇炎、扁桃體咽炎 、咽后壁、 膿腫 、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎 、支氣管肺炎等。進之，鏈 球菌性扁桃體咽炎者2—4周后可能并發(fā)急性腎炎、風濕熱 等 .

?5 診斷與鑒別診斷?

? 5．1 診斷原則?

? ?普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷 ，但須排除其他疾病 ·，必須注意小兒多種傳染病的前驅(qū)期 癥狀與普通感 冒癥狀相似 ，如麻疹 、流行性腦脊髓膜炎、百 日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎 、乙型腦炎、手足口病等 ，屆時應(yīng) 結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實驗室 資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加 以鑒別 。?

?5．2 實驗室檢查?

? 5．2．1 外周血象?

? ?病毒感染者外周血白細胞總數(shù)不高或 偏低 ，中性粒細胞減少，淋巴細胞比例相對增加 ，部分患者可有白細胞總數(shù)和淋巴細胞數(shù)下降 。細菌 感染 者外周 血白細胞可增高 ，中性粒細胞增高 。?

? 5．2．2 病毒學(xué)檢查 多用于流行病學(xué)研究 ，臨床一般不 必開展普通感 冒的病毒學(xué)檢查 。?

?5．3 鑒別?

? ?診斷普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分 疾病鑒別要點見表 1。

?6 治療及預(yù)防?

? 6．1 治療原則?

? ?普通感冒具有一定自限性 ，癥狀較輕無需藥物治療，癥狀明顯影響日常生活則需服藥，以對癥治療為主，并注意休息、適當補充水、避免繼發(fā)細菌感染等。目前，臨床對普通感冒者存在重復(fù)用藥、不恰當聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題 ，例如含退熱成分的復(fù)方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用；給予無發(fā)熱患兒使用含退熱成分的復(fù)方感冒制劑；同時服用兩種以上感冒藥等，以致超量用藥并增加不良反應(yīng)。本共識推出治療路徑(圖1)可供臨床醫(yī)師參考。

? 6．2 一般治療?

? ?適當臥床休息 ，多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生。藥物 治療首選口服途徑，避免盲目靜脈補液 。靜脈補液用于以下情況：(1)因感冒導(dǎo)致患兒原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥而需要靜脈給藥 ；(2)因患兒嚴重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂者 ；(3)因胃腸不適 、嘔吐而進食甚少者 。

6．3 藥物治療?

? ?6.3.1 病因治療尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，通感冒者無需全身使用抗病毒藥物，病程早期應(yīng)用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部可能有一定益處 。

? ?6.3.2 對癥治療

? ? 6.3.2.1 減充血劑 能使腫脹 的鼻黏 膜血管 收縮 ，以減 輕鼻充血，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，減充血劑連續(xù)使用不宜超過7d。給藥 ? ? 方法有鼻腔局部 給藥和全身 口服 給藥，偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑。注意鼻 腔長期使用減充血劑有可能導(dǎo)致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈 ’”]。

? ? 6.3.2.2 抗組胺藥 通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張，降低血管通透性，消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏 和流涕等癥狀。第 1代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗膽堿作用 ，有助于減少鼻咽分泌物、減輕咳嗽癥狀，第2代抗組胺藥則無抗膽堿的作用。因此，第1代 抗組胺藥 (如氯苯那敏 )及減 充血 劑(如偽麻黃堿 )通常 作為經(jīng)典復(fù)方制 劑被推薦用于普通感冒早期的對癥用藥 。

? ? 6.3.2.3 解熱鎮(zhèn)痛藥針對普通感冒患者的發(fā)熱 、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物包括對乙酰氨基酚、布洛芬等 ，通過減少前列腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點下 調(diào) ，產(chǎn)生周 圍血管 擴張 、出汗散 熱而發(fā)揮解熱作用 。注意 ： 診斷不 明者應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥 以免掩蓋病情而影響診斷 ， 過量使用解熱鎮(zhèn)痛藥物會損傷肝臟 和消化道 黏膜 n’?！吨?國0至 5歲兒童病 因不 明的急性發(fā)熱診斷處理 指南 》建議 ： 對 于體溫 ≥38．5~C和 (或 )出現(xiàn) 明顯 不適時 ，可采用 退熱藥 物治療 。阿司匹林即乙酰水楊酸，其解熱鎮(zhèn)痛作用強而 迅 速 ，同時還具有 抗炎 、抗 風濕 、抗 血栓形成的作用 。但其 可 引起 胃腸 道不 良反應(yīng) ，甚至 可引起 胃潰瘍 和 胃出血 ，對 肝 、腎功 能也 有損害 ，嚴重者可致 腎乳頭壞死 、肝 昏迷甚致 死 。其還可引起瑞 氏綜合征 ，并造成 白細胞 、血小板降 低 。目前普通感 冒發(fā)熱已不使用阿司 匹林 兒童制劑 ，世 界 衛(wèi) 生組織 (WTO)主 張急 性呼 吸道 感染 引起 發(fā)熱 的兒童 不 應(yīng)使用阿司匹林。尼美舒利解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均 較 強 。但 該藥在 兒童治 療應(yīng)用 中引起多 起嚴重 肝臟毒 副 反應(yīng)，應(yīng)引起我國兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不推薦 作為退熱藥 物。?

? ? 6.3.2.4 鎮(zhèn)咳藥可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和周圍性鎮(zhèn)咳藥，又根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性和非依賴性兩類 ：①依賴性鎮(zhèn)咳藥 ：如可待因等，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用 ，但具有成癮性；②非依賴性鎮(zhèn)咳藥 ：如右美沙芬，作用與可待因 相似，但無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用 ，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用 ，也無成癮性。2009年UL童呼吸安全用藥專家共識 ： 感冒和退熱用藥》建議兒童禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。英國胸科學(xué)會指南指出，阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng) 更多，不推薦用于咳嗽治療n 。?

? ? 6.3.2.5 祛痰藥普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也會帶來類似“痰液”的感覺。兒科常用的普通感冒治療藥物成分見表2?

7 治療中的幾個問題?

? 7．1 抗菌藥物的使用?

? ? 過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院資料分析 發(fā)現(xiàn) 62％普通感冒患兒接受抗菌藥物治療。Arroll等比較11項抗菌藥物與安慰劑隨機對照研究，薈萃分析結(jié)論不支持使用抗菌藥物 (兩組問療效 比較P>0．05)。?

? 7．2 抗病毒藥物的使用

? ? 尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復(fù)方感冒制的組分中加入金剛烷胺，該藥僅對甲型流感病毒有抑制作用，通過阻斷M2離子通道 ，核糖核蛋白(RNP，病毒RNA與核蛋白的復(fù)合體)將不能成為游離型 ，從而抑制病毒的復(fù)制。金剛烷胺對引起普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒并無抑制作用。

? 7．3 中藥?

? ? 中藥的泛用、誤用及其不良反應(yīng)的報道，近年有所增多。臨床實踐中，普通感 冒的中西醫(yī)結(jié)合療法已被廣泛采用 ，而許多治療普通感冒藥 物又同時含有中藥和西藥。應(yīng)用中藥時注意以下幾點：

? ?(1)對其組分應(yīng)充分了解；

? ?(2)選擇最適宜的中藥方劑或中西醫(yī)混合藥物，避免錯誤用藥 ；

? ?(3)需重視理化性質(zhì)的配伍 ，避免形成難溶性物質(zhì) 、 有毒化合物或酸堿中和等而造成的療效下降 ；

? ?(4)注意藥 理作用 的配伍 ，避免引起生物效應(yīng)的拮抗作用 。中醫(yī)治療的原則是辨證施治 ，感冒有風熱型 、風寒型 、內(nèi)傷型等 ，可以選用金蓮清熱泡騰片、桑菊飲加減 、杏蘇散加減 、fl,JL肺 熱 咳喘 El服液 、金振口服液 、養(yǎng)陰清肺口服液等 ，詳細中藥方劑可參考 “兒童咳嗽 中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識” 。?

?8 預(yù) 防

? ?(1)養(yǎng)成健康的生活習慣 ，均衡膳食 、充 足 的睡眠 、適 度運動和避免被動吸煙；

? ?(2)普通感 冒的密切接觸者有被感染的可能 ，故要注意相對隔離；

? ?(3)勤洗手是減少普通感冒的有效方法；

? ?(4)普通感冒易發(fā)季節(jié)可戴 口罩，少去人多擁擠的公眾場所 ；

? ?(5)導(dǎo)致普通感冒的病毒及血清型眾多，且RNA病毒變異頻繁 ，迄今尚未研發(fā)出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗對普通感冒無效“。?

參考文獻 ：?

[1]HeikkinenT，JarvinenA．ThecommoncoldlJJ．Lancet，2003， 361(4)：51—59．?

[2] 殷 凱 生．普通 感 冒的流行 病學(xué) 與疾病 負擔 [J]．中華內(nèi)科雜志 ，2012，51(4)：259—260．?

[3] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會 呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會 中華兒科 雜 志 編輯委員會 ．反復(fù)呼 吸道感染 的臨床概念和處 理原則 [J]．中華兒科雜 志，20o8，46(2)：108—109．?

[4] 陳慧 中 ，胡儀 吉．如何認 識反復(fù) 呼吸道感染 [Jj．中華 兒科雜 志 ．2008．46(2)：83—84．

[5] 孫奕 ，鞏桂雙 ．7歲以 內(nèi)小兒感 冒的發(fā)病監(jiān)測 [J]．中 國民政 醫(yī) 學(xué)雜 志，2002，14(4)：213—215．

[6] 蘇楠，林江濤 ，劉關(guān)鍵，等．我國各級醫(yī)院醫(yī)師對普通感冒認 知 與診 治 現(xiàn) 狀 的 調(diào) 查 [J]．中華 內(nèi)科 雜 志 ，2012，51(4)： 266—269．

[7] 顧岑 ．急性上呼吸道感染 [M]／／胡亞美 ，江載芳．諸福棠實用兒 科學(xué)．7版．北京 ：人 民衛(wèi)生出版社 ，2002：1167—1170．

[8]?HarrisIIJM，GwaltneyJr，JM．Incubationperiodsofexperimen— talrhinovimsinfectionandillness[J]．ClinInfectDis，1996，23 (12)：1287—1290．

[9]?WintherB，ArrudaE，WitekTJ，eta1．ExpressionofICAM～1in nasalepithelium and levelsofsoluble ICAM一1in nasallavage fluidduringhumanexperimentalrhinovirusinfectionlJJ．Arch OtolaryngolHeadNeckSurg，2012，128(2)：131-136．

[10]?ArrudaE，PitkarantaA，DoyleCA，eta1．Frequencyandnatu— ralhistoryofrbinovirusinfectionsinadultsduringautumn[J]． JClinMicrob，1997，35

[11]：2864—2868． 111J HayAD，WilsonAD．ThenaturalhistoryofacuteCOIl inchil—drenaged0to4yearsinprimarycare：asystematicreviewlJ]． BritJGeneralPract，2002，52(5)：401—409．

[12]中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會 ，中國醫(yī)師協(xié)會急診 醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治 的專家共識 [n 中華內(nèi)科 雜志 ，2012，51 (4)：330—333．

[13]?Covington TR ，Henkin R ，Mi!．1erSh，eta1．Treatingthe corn— moB cold：an expertpanelconsensusrecommendationforpri— mary careclinicians[J]．EBCME，2004，5(4)：1-11．

[14]?衛(wèi)生部流行性感 冒診斷 與治療指南 編撰專家組．流行性感 冒診斷與治療指南 (2011年版 )[J]．中華 結(jié)核和呼吸雜 志 ， 2011，34(10)：725—734．?

[15]陳愛歡，陳慧中，陳志敏等兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥 [J]．中國實用兒科雜志 ，2009，24(6)： 442-446． ?

[16]Pratter MR． Cough and the common cold： ACCP evi- dence-basedclinicalpracticeguidelines[J]Chest，2006，129： 72—74． ?

[17]?王藝 ，萬朝 敏．中國 0至 5歲兒 童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南 (標 準版 )[J]．中國循 證兒 科雜 志 ，2008，3(6)： 449—457．?

[18]中華 醫(yī)學(xué)會 呼吸病學(xué)分會 哮喘學(xué)組．咳嗽 的診 斷與治療 指 南 (2009版 )[J]．中 華 結(jié) 核 和 呼 吸 雜 志 ，2009，32(6)： 407—413．?

[19]?MoriceAH，McGarveyL，PavordI，eta1．Recommendationsfor themanagementofCOUghinadults[J7．Thorax，2006，61(S1)： 1-24．?

[20]?劉旭東 ，王炳元．我國藥物性 肝損害 2003～2008年文獻調(diào) 查分析 [J]．臨床誤診誤 治，2010，23(5)：487—488．?

[21]StineJG，LewisJH．Drug-inducedliverinjury：asummaryofChineseJournalofPracticalPediatricsSep．2013Vo1．28No．9 recentadvances[J]．ExpertOpinDrugMetabToxicol，2011，7 (7)：875—890.

[22]TavernerD ，DanzC，EconomosD．Theeffectsoforalpseudo- ephedrine on nasal pateney in the common cold： a dou— ble-blindsingle-doseplacebocontrolledtrial[J]．ClinOtolar— yngolAlliedSci，1999。24(1)：47—51．
[23]?TavernerD，LatteJ，DraperM．Nasaldecongestantsforthe commoncold(review)．CochraneDatabaseofSystematicRe— views，2004(3)CD001953[M]．PublishedbyJohnWiley＆ Sons，Ltd，2006：14—15．?

[24]?《中國國家處方集 》編委會 ．中國國家處方集 ，化學(xué)藥品與生 物 制 品 卷 ，兒 童 版 [M]．北 京 ：人 民軍 醫(yī) 出 版 社 ，2013：

[25]?573-580． 陳新謙 ，金有豫 ，湯光．新編 藥物學(xué) [M]．17版．北京 ：人 民衛(wèi) 生 出版社 ，2011：179—209，426—437．

[26]?趙曉東，盧仲毅，楊錫強；重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 1996～ 2001年抗 生素使 用情 況分 析 [J]．中華兒科雜志，2002，40 (8)：467—469．

[27] ArrollB．KenealyT．Antibioticsforthecommoncoldandacute puru lentrhinitis．Cochrane Database ofSystematic Reviews， 2005(3)．CD000247[M]．PublishedbylohnWiley＆ Sons， Ltd，2010：

[28]?1—46． 奧 野 良 信．金 剛 烷 胺 [J1．日本 醫(yī) 學(xué) 介 紹 ，2004，25(7)： 307—309．

[29] 陸權(quán) ，王雪峰．兒童 咳嗽中西 醫(yī)結(jié)合診治專家共識 [J]．中國 實用兒科雜志 ，2010，25(6)：439—443．(2013—08—2O收稿 )

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