中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會

便秘是臨床常見病、多發(fā)病。流行病學(xué)調(diào)查及回顧性研究顯示， 我國老年人便秘患病率為18. 1% ，兒童的患病率為 18. 8% ，均顯著高于一般人群的 8. 2% ; ???農(nóng)村人口患病率為 7. 2% ，顯著高于城市人口的 6. 7%［1］。中醫(yī)藥治療便秘積累了豐富的臨床經(jīng)驗，如 《傷寒論》創(chuàng)立了蜜煎導(dǎo)法， 所記載的麻子仁丸至今仍在臨床廣泛應(yīng)用，取得了 較好的療效。2008??年中華中醫(yī)藥學(xué)會公布了 ?《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》［2］，2009???年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會公布了 ?《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》［3］，促進了便秘中醫(yī)藥診治規(guī) ?范的完善。近年來便秘的臨床研究不斷進展，有必 要對既往的共識意見進行更新。

中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會于 2014?年 8?月在合肥牽頭成立了 《便秘中醫(yī)診療專家共識意見》起草小組。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，廣泛搜 ?集循證資料，并先后組織國內(nèi)脾胃病專家就便秘的 ?證候分類、辨證治療、診治流程、療效標(biāo)準(zhǔn)等一系 ?列關(guān)鍵問題進行總結(jié)討論，形成本共識意見初稿， 并按照國際通行的德爾斐法進行了 3?輪投票。2015 年 9?月，于重慶進行了第一次投票，并根據(jù)專家意見，起草小組對本共識意見進行了修改。2015?年12?月，在北京進行了第二次投票。中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會于 2016?年 6?月，在廈門召開核心專家審稿會，來自全國各地的 20?余名脾胃病學(xué)知名專家對本共識意見 ( 草案) 進行了第三次投票， 并進行了充分討論和修改。2016?年 7?月在哈爾濱第 28?屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會議上，專家們再次進行討論、修改和審定，并于 2016?年 9?月在北京召開了專家定稿會議，完成了本次共識意見的制定。表決選擇: ??1) ??完全同意; ??2) ??同意，但有一定保留;3) ??同意，但有較大保留; ??4) ??不同意，但有保留;5) 完全不同意。如果 ＞ 2 /3 的人數(shù)選擇 1) ，或 ＞ 85% 的人數(shù)選擇 1) ?+ 2) ，則作為條款通過?，F(xiàn)將全文公布如下，供國內(nèi)外同道參考，并冀在應(yīng)用中不斷完善。

1?概述

1. 1 便秘是指排便次數(shù)減少 ( 每周排便 ＜ 3 次) ，

糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難

《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 · 中醫(yī)病證部分》［2］指出便秘為每周排便 ＜ 3 次，無稀便，大便硬結(jié)或呈團塊，或排便費力，或有排便不盡感，或排便時需用手法協(xié)助。

《中國慢性便秘診治指南 ( 2013，武漢) 》［4］指出便秘的主要臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，糞便干硬和 ( 或) 排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于 3 次; 排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。

羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)［5?－ 6］對便秘的描述為: ??排便為硬糞或干球糞，排便費力，排便有不盡感，排便時 ?有肛門直腸梗阻/ 堵塞感，以及排便需要手法輔助。

1.?2 中醫(yī)病名除 “便秘” 外， 尚有 “后不利” “大便難” “脾約” “秘結(jié)” 等病名，其治療經(jīng)驗可供臨床參考

便秘之癥首見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其稱便秘為“后不利” “大便難”。漢代張仲景所著 《傷寒雜病論》稱便秘為 “脾約”。 《景岳全書·秘結(jié)篇》將便秘分為陽結(jié)、陰結(jié)。而 “便秘” 一名首見于清代沈金鏊所著 《雜病源流犀燭》，并沿用至今。

1.?3 便秘既可作為功能性疾病獨立存在，也可作為癥狀見于多種器質(zhì)性疾病，臨床應(yīng)注意鑒別診斷常見引起便秘的器質(zhì)性疾病有［4，7］: 結(jié)直腸腫瘤、腸腔梗阻或狹窄、肛裂、內(nèi)痔、直腸脫垂、肛周膿腫等消化系統(tǒng)疾病; 脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、腦卒中、腦腫瘤、自主神經(jīng)病變、強直性肌營養(yǎng)不良、淀粉樣變性等神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉 疾病; 糖尿病、高鈣血癥、低鉀血癥、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌和 代謝性疾病。

常見表現(xiàn)為便秘的功能性疾病主要包括便秘型 腸易激綜合征、功能性便秘、阿片劑誘導(dǎo)型便秘、功能性排便障礙 ??( 排便推進力不足、不協(xié)調(diào)性排便) 等［8］。

1.?4 臨證應(yīng)綜合病史、癥狀、體征，對高危人群應(yīng)重視影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查

臨證應(yīng)注意分析便秘的原因，判斷患者的全身狀況，包括體育運動，精神心理因素，纖維素攝入，是否服用導(dǎo)致便秘的藥物 ( 阿片類藥物、精神類藥物、抗痙攣劑、抗膽堿能藥物、多巴胺能藥物、鈣通道拮抗劑、膽汁酸結(jié)合類藥物、非甾體抗炎藥、鈣劑和鐵劑等) ，是否存在器質(zhì)性疾病等。

大便隱血應(yīng)作為便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨診項目。對年齡 ＞ 40 歲，有便血、大便隱血試驗陽性、貧血、消瘦等癥狀的便秘患者，應(yīng)行必要的實驗室、影像學(xué)及腸鏡檢查，及時發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性疾病。

1?病因病機

2.?1 病因主要有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久坐少動、勞倦過度、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥物所致等，部 分患者與先天稟賦不足有關(guān)［9］

過食肥甘厚膩，可致胃腸積熱，大便干結(jié); 恣食生冷，可致陰寒凝滯，腑氣不通。思慮過度，或 久坐少動，致使氣機郁滯，腑失通降。勞倦過度、年老體虛或病后產(chǎn)后，氣血虧虛，氣虛則大腸傳送 無力，血虛則腸道失于濡潤，大腸傳導(dǎo)失司。屢用 苦寒瀉下藥物，則耗傷陽氣，腸道失于溫煦。部分 患者與先天稟賦不足有關(guān)。

2.?2 病位在大腸，與肺、脾 ( 胃) 、肝、腎諸臟腑的功能失調(diào)相關(guān)［10?－ 11］

“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，故本病病位主要在大腸。導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司的原因很多，肺 與大腸相表里，肺失宣降，則大腸傳導(dǎo)無力; 脾虛運化失常，則糟粕內(nèi)停; 胃熱熾盛，耗傷津液，則腸失濡潤; 肝氣郁結(jié)，氣機壅滯，或氣郁日久化火傷津，則腑失通利; 腎主水而司二便，腎陰不足， 腸道失濡; 腎陽不足，失于溫通，皆可發(fā)為本病。

2.?3 基本病機為大腸通降不利，傳導(dǎo)失司陽明燥熱傷津、氣滯腑失通降、寒邪凝滯腸腑、氣虛推動無力、血虛腸道失榮、陰虛腸失濡潤、陽虛腸失溫煦［11］。除上述病理因素、基本病 機外，亦有濕、瘀所致的濕秘和瘀血秘。瘀血秘是多種因素共同作用的結(jié)果，而濕秘則如張景岳所云: “再若濕秘之說，濕則豈能秘，但濕之不化，由氣之不行耳，氣之不行，即虛秘也，亦陰結(jié)也”。

2.?4??病理性質(zhì)可概括為寒、熱、虛、實四個方面， 且常相互兼夾或轉(zhuǎn)化［12?－ 13］

隨著病情變化，寒、熱、虛、實之間常相互兼 夾或轉(zhuǎn)化，如腸道積熱，久延不愈，津液漸耗，腸 失濡潤，病情可由實轉(zhuǎn)虛; 氣血不足，運化失健， 飲食停滯，胃腸積熱，則可由虛轉(zhuǎn)實。屢用苦寒瀉 下，耗傷陽氣，陽虛不能溫通，可由熱轉(zhuǎn)寒; 寒凝日久，郁而化熱傷陰，則可由寒轉(zhuǎn)熱; 病情日久， 又可見寒熱虛實夾雜之象。

1?辨證分型

3.?1 熱積秘

主癥: 1) 大便干結(jié); 2) 腹脹或腹痛。次癥:

1) ?口干; ?2) ?口臭; ??3) ??面赤; ??4) ??小便短赤。舌脈: 舌紅苔黃，脈滑。

3.?2 寒積秘

主癥: ?1) ?大便艱澀; ?2 ) ??腹中拘急冷痛，得溫痛減。次癥: ?1) ?口淡不渴; ?2) ??四肢不溫。舌脈: 舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈弦緊。

3. 3 氣 滯 秘

主癥: ?1) ?排便不爽; ?2) ??腹脹。次癥: ??1) ??腸鳴; ?2) ?胸脅滿悶; ?3) ??呃逆或矢氣頻。舌脈: ??舌暗紅、苔薄，脈弦。

3. 4 氣 虛 秘

主癥: ?1) ??排便無力; ??2 ) ??腹中隱隱作痛，喜揉喜按。次癥: ?1) ??乏力懶言; ??2) ??食欲不振。舌脈: 舌淡紅、體胖大、或邊有齒痕、苔薄白，脈弱。

3. 5 血 虛 秘

主癥: ?1) ??大便干結(jié); ??2) ??排便困難; ??3) ??面色少華。次癥: ?1 ) ?頭暈; ?2 ) ??心悸; ??3 ) ??口唇色淡。舌脈: 舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。

3.?6 陰虛秘

主癥: ?1 ) ?大便干結(jié)如羊矢; ?2 ) ??口干欲飲。次癥: ?1) ??手足心熱; ??2 ) ??形體消瘦; ??3 ) ??心煩少眠。舌脈: 舌質(zhì)紅、有裂紋、苔少，脈細(xì)。

3.?7 陽虛秘

主癥: ?1) ?大便干或不干，排出困難; ?2 ) ??畏寒肢冷。次癥: 1) 面色 白; 2 ) 腰膝酸冷; 3 )小便清長。舌脈: 舌質(zhì)淡胖、苔白，脈沉細(xì)。

證候診斷: 主癥 2 項，次癥 2 項，參考舌脈， 即可診斷。

1?臨床治療

3.?1 便秘的治療目標(biāo)為緩解癥狀，恢復(fù)正常的排便功能，改善患者的生活質(zhì)量

4.?2 便秘的治療應(yīng)注意區(qū)分功能性便秘和器質(zhì)性便秘

器質(zhì)性便秘者，應(yīng)積極治療原發(fā)病; 飲食因素所致者，應(yīng)及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu); 藥物所致者，應(yīng)酌情停用或者調(diào)整相關(guān)藥物。

4. 3 便秘的治療應(yīng)以恢復(fù)腸腑通降為要

針對病情的寒熱虛實采取對應(yīng)的治療方法，實 者瀉之，虛者補之。分而言之，積熱者瀉之使通， 氣滯者行之使通，寒凝者熱之使通，氣虛者補之使 通，血虛者潤之使通，陰虛者滋之使通，陽虛者溫 之使通。

4.?4 臨證應(yīng)區(qū)分便秘病程的長短、虛實的主次

對于病程短，證候?qū)賹嵳?，可直接采取通下的方? ?病程長，反復(fù)不愈，虛實夾雜者，應(yīng)注意在辨證施治的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多種治療方法。如在行滯通腑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合宣肺導(dǎo)下、益氣運脾、養(yǎng)血潤腸、滋陰潤燥、溫補腎陽等治法，旨在調(diào)節(jié)臟腑功能、氣血陰陽，恢復(fù)氣機的升降出入［13?－ 14］。

4. 5 應(yīng)在辨證施治的基礎(chǔ)上適當(dāng)選用具有瀉下作用的藥物

非病情急驟者，慎用峻下藥; 體壯證實者，可選用大黃、番瀉葉、蘆薈等瀉下藥，但應(yīng)中病即止，不宜久用，以防損傷正氣; ?慢性便秘者，應(yīng)結(jié)合患者的氣血陰陽不足，選用具有相應(yīng)作用的潤下藥; ?因便秘多伴有腸腑氣機郁滯，故理氣行滯應(yīng)貫徹始終［15］。

4.?6 辨證施治

4.?6. 1 熱積秘 治法:?清熱潤下。主方: ?麻子仁丸?(?《傷寒論》)?。藥物: ?火麻仁、芍藥、杏仁、大黃、厚樸、枳實。加減:?大便干結(jié)難下者，加芒硝、番瀉葉;?熱積傷陰者，加生地黃、玄參、麥冬。

4.?6.?2 寒積秘 治法:?溫通導(dǎo)下。主方:?溫脾湯《備急千金要方》) 。藥物: 大黃、人參、附子、干 姜、甘草、當(dāng)歸、芒硝。加減: 腹痛如刺，舌質(zhì)紫 暗者，加桃仁、紅花; 腹部脹滿者，加厚樸、枳實。 4. 6. 3 氣滯秘 治法: 行氣導(dǎo)滯。主方: 六磨湯 ( 《世醫(yī)得效方》) 。藥物: 檳榔、沉香、木香、烏 藥、枳殼、大黃。加減: 憂郁寡言者，加郁金、合歡皮 ( 花) ; 急躁易怒者，加當(dāng)歸、蘆薈。

4. 6. 4 ??氣虛秘 ???治法: ??益氣運脾。主方: ??黃芪湯( 《金匱翼》) 。藥物: 炙黃芪、麻子仁、陳皮、白蜜。加減: 乏力汗出者，加黨參、白術(shù); ?氣虛下陷脫肛者，加升麻、柴胡; 納呆食積者，可加萊菔子。

4.?6. 5 血虛秘 治法: ??養(yǎng)血潤腸。主方: ??潤腸丸(?《沈氏尊生書》)?。藥物:?當(dāng)歸、生地黃、火麻仁、桃仁、枳殼。加減:?頭暈者，加熟地黃、桑椹子、天麻;?氣血兩虛者，加黃芪、白術(shù)。

4. 6. 6 ??陰虛秘 ???治法: ?滋陰潤燥。主方: ?增液湯( 《溫病條辨》) 。藥物: 玄參、麥冬、生地黃。加減: 大便干結(jié)者，加火麻仁、杏仁、瓜蔞仁; 口干者，加玉竹、石斛; 煩熱少眠者，加女貞子、墨旱蓮、柏子仁。

4. 6. 7 ??陽虛秘 ???治法: ?溫陽瀉濁。主方: ?濟川煎( 《景岳全書》) 。藥物: 當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。加減: 腹中冷痛者，加肉桂、小茴香、木香; 腰膝酸冷者，加鎖陽、核桃仁。

4. 7 常用中成藥

4. 7. 1 麻仁丸 ?潤腸通便。用于腸熱津虧所致的便秘。

4. 7. 2 麻仁軟膠囊 潤腸通便。用于腸燥便秘。

4.?7. 3 麻仁潤腸丸 潤腸通便。用于腸胃積熱， 胸腹脹滿，大便秘結(jié)。

4.?7. 4 通便寧片 寬中理氣、瀉下通便。用于實熱便秘。

4.?7. 5 枳實導(dǎo)滯丸 消積導(dǎo)滯、清利濕熱。用于飲食積滯、濕熱內(nèi)阻所致的脘腹脹痛、不思飲食、大便秘結(jié)。

4.?7. 6 清腸通便膠囊 清熱通便，行氣止痛。用于熱結(jié)氣滯所致的大便秘結(jié)。

4.?7. 7 四磨湯口服液 順氣降逆，消積止痛。用于中老年氣滯、食積證。

4.?7. 8 厚樸排氣合劑 行氣消脹，寬中除滿。用于腹部非胃腸吻合術(shù)后早期腸麻痹等。

4.?7. 9 芪蓉潤腸口服液 益氣養(yǎng)陰、健脾滋腎、潤腸通便。用于氣陰兩虛，脾腎不足，大腸失于濡 潤而致的便秘。

4. 7. 10 滋陰潤腸口服液 養(yǎng)陰清熱，潤腸通便。 用于陰虛內(nèi)熱所致的大便干結(jié)、排便不暢。?

4. 7. 11 蓯蓉通便口服液 潤腸通便。用于老年便 秘，產(chǎn)后便秘。?

4. 7. 12 便通膠囊 健脾益腎、潤腸通便。用于脾 腎不足、腸腑氣滯所致的便秘。

4.?8 灌腸療法

常用藥物: 實證者，可選大黃、芒硝; ?虛證者，可選用當(dāng)歸、桃仁、火麻仁等。也可在辨證基 ?礎(chǔ)上選用中藥復(fù)方煎劑灌腸。操作方法: 將藥物加沸水 150?～?200?ml，浸泡 10?min?( 含芒硝者攪拌至完全溶解) 去渣，藥液溫度控制在 40℃ ，灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，暴露臀部，將肛管插入 10?～ 15?cm?后徐徐注入藥液，保留 30?min?后， 排出大便，如無效，間隔 3?～?4?h?重復(fù)灌腸。

4. 9 針灸療法 針刺主穴多選用天樞、大腸俞、支溝、上巨虛 等穴。熱積秘加合谷、曲池、內(nèi)庭; 氣滯秘加中 脘、太沖; 寒積秘加關(guān)元; 氣虛秘加脾俞、胃俞、 肺俞、氣海; 陰虛秘、血虛秘加足三里、三陰交; 陽虛秘可艾灸神闕、關(guān)元。耳穴壓豆常選用胃、大 腸、直腸、交感、皮質(zhì)下、三焦等穴位［16 － 17］。針 刺手法的選擇: 實證便秘，以瀉法為主，強刺激， 腹部穴位如天樞等，以局部產(chǎn)生揪痛感為宜; 虛證 便秘，針刺手法以補法為主，輕刺激，以局部得氣 為宜，可加用溫針灸或者灸盒懸灸，以熱感向皮下 組織滲透為佳。

4. 10 敷貼療法 敷貼藥物的選擇: 1) 實證便秘: 中藥組方可 包含: 大 黃、芒 硝、甘 遂、冰 片 等。2 ) 虛 證 便 秘: 中藥處方可包含肉桂、大黃、丁香、木香、黃 芪、當(dāng)歸等。穴位的選擇: 虛證及實證便秘皆可選 用神闕穴，此外可根據(jù)證候不同選用相應(yīng)的背部俞 穴。如實證便秘可選膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、 大腸俞等; 虛證便秘可選肺俞、膈俞、脾俞、腎 俞、關(guān)元俞等。敷貼時間及療程: 每日 1 次，每次 6 ～ 8h，3 ～ 5 天為 1 個療程。 4. 11 診療流程圖 ( 圖 1)

5?療效評價

便秘的療效評價包括中醫(yī)證候療效評價、主要 癥狀的記錄與評價、平均每周完全自發(fā)排便次數(shù)、腸動力及肛門直腸功能評價、生活質(zhì)量評價等。臨 床研究中應(yīng)根據(jù)主要研究目的的不同，選擇主要療 效指標(biāo)與次要療效指標(biāo)。

5.?1 主要癥狀的記錄與評價［18?－ 19］

包括: ?1) ?糞便性狀; ?2) ??排便費力; ??3) ??排便時間; ?4) ?下墜、不盡、脹感; ?5?) ??排便頻率; ??6?) 腹脹。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表 1。

5. 2 ?中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法計算: 療效指數(shù) = ( 治療前積分 － 治療后積分) / 治療前積分 × 100% ，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效，共 4 級。1) 臨床痊愈: 主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥ 95% ; 2) 顯效: 主要癥狀、體征明顯改善，70% ≤ 療效指數(shù) ＜ 95% ; 3) 有效: 主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30% ≤療效指數(shù) ＜ 70% ; 4) 無效: ?主要癥狀，體征無明顯改善， 甚或加重， 療效指數(shù) ＜ 30% 。

5. 3 平均每周自發(fā)完全排便次數(shù) ( SCBM) ［20］

只有患者認(rèn)為完全排空感覺的自主排便才稱為自發(fā)完全排便。SCBM≥3 次可視為正常排便。

5. 4?腸道動力、肛門直腸功能評價

5.?4.?1?結(jié)腸傳輸試驗 ?隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透 X?線的標(biāo)記物后，于 48h?時拍攝腹部 X?線片 1?張，若 48?h 時大部分標(biāo)記物在乙狀結(jié)腸以上，可于 72h?時再攝片 1?張，根據(jù)標(biāo)記物的分布計算結(jié)腸傳輸時間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。

5. 4. 2 肛門直腸測壓 ?能評估肛門直腸動力和感覺功能，監(jiān)測用力排便時盆底肌有無不協(xié)調(diào)收縮、

5. 4. 3 排糞造影 ?通常采用 X 線法，將一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。

5. 4. 4 ???球囊逼出試驗 ???可反映肛門直腸對球囊( 可用水囊或氣囊) 的排出能力，正常人可在 60s 內(nèi)排出球囊。

5. 4. 5 其他 ?肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常; 盆底肌電圖可通過記錄盆底肌肉在靜息、排便狀態(tài)下的電活動變化來了解盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌等橫紋肌的功能狀態(tài)，及其支配神經(jīng)的功能狀態(tài)。臨床可選用 1 或 2 種進行療效評價。

5.?5?生存質(zhì)量

目前與便秘患者生存質(zhì)量相關(guān)的特異性測定量表有便秘評估量表 ( CAS) 、神經(jīng)源性腸功能障礙評分 ( NBD score) 、便秘患者生存質(zhì)量自評量表(?PAC-QOL)???和便秘癥狀問卷??(?PAC-SYM)?，其中 PAC-SYM 和 PAC-QOL 應(yīng)用較廣。PAC-SYM 包括糞便形狀，直腸癥狀、腹部癥狀 3 個維度，12 個條目，用以評價便秘相關(guān)癥狀。PAC-QOL［21］已由 Mapi Ｒesearch Trust 開發(fā)為中文版，量表共 28 個條目，涉及患者生理、社會心理、擔(dān)憂、滿意度等方面內(nèi)容。

1?預(yù)防調(diào)攝

6.?1?注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加纖維素和水分的攝入

應(yīng)定時定量進餐，勿過食辛辣厚味或飲酒無度，避免食物過于精細(xì)，多吃富含膳食纖維的食物，推薦每日攝入膳食纖維 25?～?35g［22］，每日飲水 1.?5?～?2.?0L［23］。

6. 2 建立良好的排便習(xí)慣，每日主動排便，控制排便時間

建議在晨起或早餐后 2h 內(nèi)嘗試排便，逐步建立直腸排便反射。排便時集中注意力，每次排便時間不能太長，摒棄臨廁時讀書看報的習(xí)慣［24］。

6. 3 適當(dāng)運動鍛煉

適當(dāng)加強身體鍛煉，特別是腹肌的鍛煉。老年人的鍛煉方式以輕量、適度為宜，可選擇散步、太極、做操等。

6. 4 保持心情舒暢，避免不良情緒的刺激，必要時可給予心理治療合并精神心理障礙、睡眠障礙者應(yīng)給予心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療。合并明顯心理障礙者，可予抗抑郁、抗焦慮藥物治療。存在嚴(yán)重精神心理應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受?？浦委煟?5］。

6.?5 避免大量或長期服用蒽醌類刺激性

分蒽醌類瀉藥有藥物性肝損傷風(fēng)險，需定期監(jiān)測肝功能

大黃、番瀉葉、蘆薈、決明子、何首烏等蒽醌類瀉藥是目前公認(rèn)的引起結(jié)腸黑變病的主要因素［26］，部分蒽醌類瀉藥如何首烏有導(dǎo)致肝功能損 傷的風(fēng)險，服藥過程中需定期檢查肝功能。

項目負(fù)責(zé)人: 張聲生

共識意見執(zhí)筆人: 沈洪 張露 葉柏

參與共識意見專家 ( 按姓氏筆畫排名) : 丁霞、馬群、王鳳云、王邦才、王汝新、王垂杰、王 ?春生、王彥剛、王曉素、王敏、牛興東、甘淳、葉 ?松、葉柏、田旭東、田耀洲、白光、馮培民、朱生 ?樑、朱西杰、朱瑩、朱雄雄、任順平、劉力、劉萬 ?里、劉友章、劉鳳斌、劉蘭英、劉華一、劉啟泉、劉建設(shè)、劉紹能、劉鐵軍、劉德喜、齊玉珍、江一 ?平、江宇泳、孫玉信、蘇娟萍、李軍祥、李佃貴、李保雙、李勇、李振華、李桂賢、李乾構(gòu)、李培、李慧臻、楊小軍、楊勝蘭、楊晉翔、楊翠蘭、時昭 ?紅、吳耀南、何曉暉、余澤云、汪龍德、汶明琦、張小萍、張聲生、張磊、陳蘇寧、陳滌平、林江、林壽寧、季光、金小晶、周正華、周素芳、周強、鄭昱、單兆偉、趙文霞、趙宇明、趙魯卿、胡運 蓮、胡玲、柯曉、查安生、欽丹萍、姜莉云、袁紅 ?霞、顧慶華、黨中勤、徐進康、徐健眾、唐旭東、唐志鵬、陶夏平、陶琳、黃明河、黃紹剛、黃貴 華、黃恒青、黃穗平、梁超、董明國、舒勁、曾芳 ?斌、謝勝、謝晶日、路廣晁、蔡敏、潘洋、薛西 林、魏瑋。

參考文獻

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( 收稿日期: 2017 － 03 － 15; 修回日期: 2017 － 04 － 07)

［編輯: 焦 爽］

( 上接第 1332 頁)

當(dāng)手足少陽并重，以蒿芩清膽湯加減。處方: ??青蒿

10?g，炒黃芩??10?g，姜竹茹??10?g，姜半夏??10?g，茯苓

15?g，炒枳殼?10?g，陳皮?10?g，條葉旋覆花?15?g，金錢草

30?g，黃連?6?g，吳茱萸?2?g，白英?30?g，麥冬?15?g，雞內(nèi)金?15?g，甘草?10?g。14?劑，每日?1?劑，水煎服。

2014?年 9?月 17?日二診: 服藥 2?劑，熱已退去， 精神轉(zhuǎn)振，納食亦增，口苦泛酸消失，苔仍花剝。治 ?守前法，上方去旋覆花、黃連、吳茱萸、雞內(nèi)金，加劉 ?寄奴 15?g、北沙參 15?g、無花果 30?g、南柴胡 10?g。14 劑，每日 1?劑，水煎服。服后諸癥消失，病情穩(wěn)定。

按語: 本例患者為膽總管低分化腺癌術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，癥見胸脅不舒，脘腹脹滿、噯氣、口苦，苔白膩， 此為濕熱郁結(jié)肝膽、彌漫三焦，氣機不暢，陰液偏虧， 樞機失利，膽氣出入不暢，三焦升降失常，治當(dāng)手足少陽并重，治以蒿芩清膽湯去滑石、青黛為主，和少 陽、利濕熱，合左金丸( 川連、吳茱萸) 泄肝熱，加金錢草、雞內(nèi)金利膽腑，旋覆花清濕熱，降逆氣，白英、麥冬清熱養(yǎng)陰。復(fù)診疏肝膽、暢三焦治法不變，增陰 ?液、理氣血，以資鞏固。

參考文獻

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( 收稿日期: 2016 － 11 － 29; 修回日期: 2017 － 05 － 02)

［編輯: 侯建春］