DKD是一種在糖尿病患者中基于蛋白尿、低水平eGFR或兩者兼而有之的臨床診斷結(jié)果，其指的是糖尿病患者伴有慢性腎臟疾?。–KD），但并不是一種病理表型。

DN是指典型的糖尿病患者的腎小球病變，如腎小球基底膜增厚、系膜增生和結(jié)節(jié)、足細(xì)胞丟失、內(nèi)皮破壞等。

2017年發(fā)表于clinical journal of the american society of nephrology?雜志的一項(xiàng)研究顯示，DKD患者中約10%進(jìn)展為終末期腎臟?。‥SKD）需要接受腎透析和腎移植治療；而90%會(huì)先于ESKD死于其他原因：其中心血管疾病死亡占比約1/2，因感染死亡占比約1/3，可見DKD危害之大。

在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）中，血管緊張素II（AngII）在腎臟損傷中起到了非常重要的作用：既可以通過直接收縮血管，升高血壓水平和增加腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，從而造成腎損害；又可以通過刺激腎臟細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)而造成腎損害。

因此，對(duì)RAAS進(jìn)行阻斷不僅能夠降低血壓，改善腎小球高壓、高灌注和高濾過狀態(tài)，還可以改善腎小球?yàn)V過的選擇通透性，減少蛋白尿的產(chǎn)生。?

ACEI/ARB是臨床上用來阻斷RAAS的主要降壓藥物，此外經(jīng)研究證實(shí)，其對(duì)由高血壓引起的心、腦、腎合并癥的發(fā)生也有明顯保護(hù)作用。

2020版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)于“糖尿病和高血壓/血壓控制”章節(jié)中推薦ACEI/ARB用于糖尿病出現(xiàn)白蛋白尿患者的降壓治療。?

并且，2012年KDIGO指南就合并CKD糖尿病患者的降壓治療推薦方案中提及：

?如果UACR＜30mg/g，血壓＞140/90mm Hg時(shí)，使用降壓藥。

?如果UACR＞30mg/g，血壓＞130/80mm Hg時(shí)，使用降壓藥。

?無論血壓水平如何，如果30mg/g≤UACR＜300mg/g，建議使用ACEI或ARB。

?無論血壓水平如何，如果UACR＞300mg/g，推薦使用ACEI或ARB。

對(duì)于合并CVD或有CVD的高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，許多大型心血管結(jié)局試驗(yàn)將腎臟效應(yīng)作為次要結(jié)局對(duì)新型糖尿病藥物進(jìn)行了評(píng)估。這些研究包括：EMPA-REG OUTCOME（使用恩格列凈的2型糖尿病患者的心血管結(jié)果事件試驗(yàn)）、CANVAS（卡格列凈心血管評(píng)估研究）、LEADER（利拉魯肽效應(yīng)和糖尿病行動(dòng)：評(píng)估心血管結(jié)局結(jié)果）、SUSTAIN-6（在2型糖尿病患者中用索馬魯肽評(píng)估心血管和其他長期結(jié)果）。

具體而言：與安慰劑相比，恩格列凈降低了腎病的發(fā)生或惡化的風(fēng)險(xiǎn)（進(jìn)展至UACR＞300mg/g、血Cr倍增、ESRD或ESRD死亡的復(fù)合終點(diǎn)）降低了39%；卡格列凈使白蛋白尿進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降低了27%，并且eGFR降低、ESRD或ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了40%；利拉魯肽使新發(fā)或惡化的腎?。ǔ掷m(xù)性大量白蛋白尿、血清Cr倍增、ESRD或 ESRD死亡的復(fù)合終點(diǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)降低22%；索馬魯肽使新發(fā)或惡化的腎?。ǔ掷m(xù)性UACR＞300mg/g，血清Cr倍增或ESRD）的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)降低36%（P值均＜0.01）。

這些分析受限于并非主要針對(duì)CKD的研究人群、以及對(duì)腎臟影響的檢驗(yàn)是作為次要結(jié)局。然而，所有這些試驗(yàn)都包括大量3a期CKD患者（eGFR 45-59mL/min/1.73m^2），此外，CANVAS和LEADER的亞組分析表明，在基線時(shí)，卡格列凈和利拉魯肽對(duì)CKD患者的腎益處相似或更大。

此外，糖尿病腎病患者使用卡格列凈干預(yù)腎臟事件的臨床評(píng)估（CREDENCE研究），入組4401名成人2型糖尿病患者，這些患者UACR≥300mg/g，平均eGFR 56mL/min/1.73m^2，平均蛋白尿水平＞900mg/d，主要復(fù)合終點(diǎn)為ESRD、血清肌酐加倍、腎臟或心血管死亡。由于積極的效果，研究提前終止。結(jié)果顯示：此外，卡格列凈組主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低了30%，而發(fā)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)照組降低了32%。

對(duì)于2型糖尿病合并CKD患者，特定藥物的選擇可能取決于合并癥和慢性腎臟病分期。SGLT-2i對(duì)CKD進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)（即白蛋白尿或有eGFR下降史）的患者可能更有用，因?yàn)樗鼈兯坪鯇?duì)CKD的發(fā)病率有很大的有益影響。SGLT-2i（卡格列凈、恩格列凈和達(dá)格列凈）經(jīng)美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)，可用于eGFR≥45mL/min/1.73m^2的人群。一些GLP-1RA可用于較低eGFR水平的患者，但大多數(shù)需要?jiǎng)┝空{(diào)整。

2019年發(fā)表的一項(xiàng)研究中，有學(xué)者利用兩個(gè)美國大型醫(yī)療系統(tǒng)（N=660000）中的數(shù)據(jù)，對(duì)2006-2017年合并CKD的糖尿病患者使用藥物的情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：ACEI或ARB使用比例逐年升高，但對(duì)于具有腎臟獲益的新型降糖藥物的使用比例卻仍然很低。

最后，Katherine R. Tuttle教授對(duì)本次報(bào)告進(jìn)行了小結(jié)：ACEI/ARB是DKD長期管理的常規(guī)治療方案，但這些藥物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍然不足；SGLT-2抑制劑能夠降低白蛋白尿、eGFR下降、ESKD、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性CVD和CVD死亡的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑降低蛋白尿、EGFR下降、動(dòng)脈粥樣硬化性CVD和CVD死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

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