中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

關(guān)鍵詞 阿片類藥物 不良反應(yīng) 專家共識 中醫(yī)

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2019.07.238

疼痛是晚期癌癥患者常見的癥狀之一，癌癥疼痛診療規(guī)范（2018?年版）最新數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤晚期患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛。癌痛給患者造成極大的身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán) 重影響患者的生存質(zhì)量［1］。癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 年版）對中國癌痛的規(guī)范化治療起到很好的指導(dǎo)作用。阿片類藥物是治療癌性疼痛的主要手段，但其所帶來的不良反應(yīng)也是很多臨床醫(yī)生棘手的問題。傳統(tǒng)醫(yī)藥在改善阿片類藥物不良反應(yīng)方面療效確切，不僅能改善患者便秘、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，還可以改善患者焦慮、抑郁等主觀癥狀，尤其在預(yù)防 使用時(shí)，可以顯著改善患者的癥狀，提高患者生存質(zhì)量，這正體現(xiàn)了中醫(yī)藥治未病的理念。但目前尚缺乏較為系統(tǒng)的傳統(tǒng)醫(yī)藥治療阿片類藥物不良反應(yīng)的 專家共識。因此，中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè) 委員會組織部分專家制訂了阿片類藥物不良反應(yīng)中 醫(yī)診療專家共識，旨在為廣大同道提供臨床參考，為推進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療阿片類藥物不良反應(yīng)規(guī)范化積累 經(jīng)驗(yàn)，為提升中醫(yī)藥的療效和學(xué)術(shù)水平發(fā)揮積極作用。

1?阿片類藥物常見不良反應(yīng)的中醫(yī)解決方案

?1.1?便秘

?便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)之一，數(shù)據(jù)顯示90%以上的患者在使用阿片類藥物的過程中均會出現(xiàn)便秘，且隨劑量增加便秘程度也逐漸加重［2］。該癥的基本疾病機(jī)理為大腸通降不利，傳導(dǎo)失司，治療上以腸腑通降為要，非病情急驟者，慎用峻下藥。

? 1.1.1?便秘的預(yù)防治療?

? 1）內(nèi)治療法：可選用中藥顆粒劑沖服：枳殼、厚樸、萊菔子；或決明子泡服；2）外治療法：

? ①針刺足三里、上巨虛、支溝；②耳穴壓豆取直腸、大腸、交感、皮質(zhì)下；③穴位按摩：中脘、關(guān)元、天樞。

? 1.1.2?便秘的治療

? 1）內(nèi)治療法：以通下為基本治法。推薦中藥：大黃、枳殼、厚樸、萊菔子、赤芍；

? ①古方參考：當(dāng)歸龍薈丸（《丹溪心法》）、增液承氣湯（《溫病條辨》）、六磨湯（《天平惠民和劑局方》）、麻子仁丸、（《傷寒論》）；

? ②參考中成藥：輕度便秘：麻仁軟膠囊、麻仁滋脾丸、四磨湯；中度便秘：枳實(shí)導(dǎo)滯丸、莫家清 寧丸、六味安消膠囊；重度便秘：蘆薈膠囊、通便靈；

? ③臨證加減：腹部脹痛、氣機(jī)阻滯者加木香、烏藥、沉 香等；氣短乏力、氣血兩虛者加黃芪、當(dāng)歸、生地、麥 冬、黨參等；體質(zhì)壯實(shí)、大便燥結(jié)者，可選用番瀉葉、蘆薈等瀉下藥，但應(yīng)中病即止，不宜久用；

? 2）外治療 法：針刺合谷、外關(guān)、支溝陽陵泉、足三里、上巨虛、下 巨虛等；耳穴貼壓：大腸、直腸、交感、皮質(zhì)下等；穴位 按摩：支溝、上巨虛、天樞等。

?1.1.3?預(yù)防調(diào)護(hù) 注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免食物過于精細(xì)，多吃富含膳食纖維的食物和水分的攝入；建立良好的排便習(xí)慣，保持心情舒暢，適當(dāng)運(yùn)動，避免不良情緒的刺激。

1.2?惡心、嘔吐

?1.2.1?中藥湯劑 以和胃降逆止嘔為基本治法。

?1） 推薦中藥：姜半夏、生姜、陳皮、旋覆花、代赭石、竹 茹；

?2）古方參考：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）、香 砂六君湯（《古今名醫(yī)方論》）、柴胡疏肝散（《醫(yī)學(xué)統(tǒng) 旨》）、旋覆代赭湯（《傷寒論》）、越鞠丸（《丹溪心 法》）、小半夏湯（《金匱要略》）、保和丸（《丹溪心 法》）、半夏瀉心湯（《傷寒論》）等；

?3）參考中成藥：摩 羅丹、越鞠丸、胃蘇顆粒、理中丸、胃腸安等；

?4）臨證 加減：腹脹反酸、胃氣上逆者，加神曲、雞內(nèi)金、萊菔 子、海螵蛸等；脘腹脹痛、氣滯不舒者，加枳殼、砂仁、元胡、川楝子、香附、郁金等。

?1.2.2?外治療法 針刺攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、膈俞、陽陵泉、太沖等；灸神闕、足三里、中脘等；穴位敷貼：神闕、上脘、中脘、足三里等；耳穴貼壓：脾、胃、交感、神門等。

1.3?腹脹

?1.3.1?中藥湯劑 ?以行氣健脾、消脹除滿為基本治法。

?1）推薦中藥：萊菔子、佛手、沉香、陳皮、厚樸、香附、木香、枳殼；

?2）古方參考：柴胡疏肝丸（《景岳全書》）、半夏瀉心湯（《傷寒論》）、越鞠丸（《丹溪心法》）、枳實(shí)消痞丸（《蘭室秘藏》）、參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）、四磨湯（《濟(jì)生方》）、木香順氣丸（《古今醫(yī)鑒》）等；

?3）參考中成藥：氣滯胃痛顆粒（片）、健胃消食片、大山楂丸、枳術(shù)丸、烏貝散、六味安消散、疏肝和胃丸等；

?4）臨證加減：腹脹伴大便秘結(jié)、腑實(shí)證者，加大黃、枳實(shí)等；食積不化、呃逆頻發(fā)者，加旋覆花、代赭石、炒山楂、炒麥芽、丁香、柿蒂等。

?1.3.2 ?外治療法?

?針刺外關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里、太沖等；隔姜灸神闕、天樞、中脘等；耳穴貼壓：胃、肝、交感、皮質(zhì)下等。

1.4 ?多汗

?1.4.1?中藥湯劑 ?以調(diào)和營衛(wèi)，固澀斂汗為基本治法。

?1）推薦中藥：黃芪、白術(shù)、桂枝、人參、白芍、浮小 麥、麻黃根、煅牡蠣、五味子、山茱萸；

?2）古方參考：玉 屏風(fēng)散（《世醫(yī)得效方》）、黃芪桂枝五物湯（《金匱要 略》）、桂枝湯（《傷寒論》）、生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》）等； ? ? 3）參考中成藥：玉屏風(fēng)散、生脈飲、復(fù)芪止汗顆粒等；?

?4）臨證加減：盜汗、五心煩熱者加生地黃、知母、五倍 子、青蒿等；汗出膚熱、汗?jié)n色黃者加黃柏、蒼術(shù)、薏 苡仁等。

?1.1.2?外治療法 針灸陰郗、復(fù)溜、合谷等；耳穴貼壓交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等；將中藥五倍子、郁金研末，蜂蜜調(diào)勻，外敷臍部。

1.5 ?尿潴留

?1.5.1?尿潴留的預(yù)防治療 ?

?應(yīng)用中醫(yī)外治方法往往可以提前預(yù)防，直達(dá)病灶，定位用藥。外熨法：食鹽250g、花椒60g，炒熱后用布包熨下腹周圍，每天2次。操作時(shí)應(yīng)注意室內(nèi)溫度及布包藥物溫度，避免溫度過高燙傷患者；左右移動，避免在同一部位停留時(shí)間過長。

?1.5.2 ?外治療法?

?尿潴留采用推拿治療可直中病所。施術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，消除患者緊張情緒?；颊呷⊙雠P位，施術(shù)者立于患者左側(cè)，使用腹部掌揉法，即用大魚際或掌根著力貼附在患者下腹部進(jìn)行 小幅度的環(huán)旋擺動，并帶動皮下組織一起揉動，持續(xù) 操作3min。然后用腹部掌按法，即用掌根或全掌垂直向下著力按壓于關(guān)元、中極穴，每穴持續(xù)按壓5?min， 以患者自覺施術(shù)部位有溫?zé)岣袧B透為宜。后用拇指 按揉法，即用拇指螺紋面垂直向下按壓于足三里、太 溪穴，并做小幅度的環(huán)旋揉動，每穴持續(xù)操作1min。操作時(shí)著力部位應(yīng)緊貼體表，用力應(yīng)由輕而重，穩(wěn)而持續(xù)，使刺激感覺充分達(dá)到機(jī)體深部組織，不可用暴力猛然按壓，每天施術(shù)1次。若效果不佳病情嚴(yán)重應(yīng) 立即施行導(dǎo)尿術(shù)，將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液，以解除尿潴留。

?對能接受針灸治療患者，針刺膀胱俞、秩邊、三陰交、陰陵泉；耳穴貼壓膀胱、腎、三焦、皮質(zhì)下等。

?1.5.3?中藥湯劑?治療以行氣利水散瘀為原則。

?1） 推薦中藥：車前子、茯苓、石韋、萹蓄、降香、丹皮、桃仁；

?2）古方參考：八正散（《太平惠民和劑局方》）、五淋散（《太平惠民和劑局方》）、沉香散（《太平圣惠方》）、代抵當(dāng)丸（《證治準(zhǔn)繩》）等；

?3）參考中成藥：癃清片、五苓散、導(dǎo)赤散等。

1.6 眩暈

?1.6.1?中藥湯劑 ?以平肝潛陽、化濁開竅為基本治法。

?1）推薦中藥：天麻、川牛膝、菊花、石決明、黃芩、石菖蒲、半夏、川芎、代赭石；

?2）古方參考：川芎茶調(diào)散（《太平惠民和劑局方》）、半夏白術(shù)天麻湯（《脾胃 論》）、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）、天麻鉤藤飲（《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》）、滌痰湯（《奇效良方》）、通竅活血湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）；

?3）參考中成藥：龍膽瀉肝 丸、金匱腎氣丸、全天麻膠囊、舒腦欣滴丸、眩暈寧 片、天麻首烏片/膠囊等；4）臨癥加減：頭痛目赤、煩躁 易怒者加夏枯草、龍膽草等；頭暈?zāi)繚?、腰膝酸軟?加枸杞、白芍、山萸肉；手足麻木或震顫者加羚羊角、生龍骨等。

?1.6.2?外治療法 ?針刺后溪、內(nèi)關(guān)、太沖、率谷等；耳尖放血；耳穴貼壓肝、外交感、皮質(zhì)下等。

1.7 焦慮、抑郁

?1.7.1?中藥湯劑 ?以疏肝解郁、安神定志為基本治法。

? 1）推薦中藥：柴胡、白芍、枳殼、百合、合歡花、遠(yuǎn) 志、香附、佛手；

? 2）古方參考：逍遙散（《太平惠民和劑 局方》）、柴胡疏肝散（《景岳全書》）、越鞠丸（《丹溪心 法》）、酸棗仁湯（《嚴(yán)氏濟(jì)生方》》）、甘麥大棗湯（《金 匱要略》）、小半夏湯（《金匱要略》）等；

? 3）參考中成 藥：疏肝丸、加味逍遙丸、沉香舒郁丸、天王補(bǔ)心丹、歸脾丸、棗仁安神膠囊等；

? 4）臨證加減：噯氣頻作，脘 悶不舒者，加旋覆花、代赭石、法半夏、竹茹等；口苦， 大便秘結(jié)者，加龍膽草、大黃等；胸脅刺痛者，加郁 金、丹參、降香、姜黃等。

?1.7.2?外治療法 針刺百會、內(nèi)關(guān)、神門、太沖；耳穴貼壓：神門、心、交感、肝等。

1.8 皮膚瘙癢

?1.8.1?中藥湯劑 以清熱利濕，養(yǎng)血息風(fēng)為基本治法。

? 1）推薦中藥：當(dāng)歸、荊芥、防風(fēng)、生地、蟬蛻、地膚 子、白蘚皮；

? 2）古方參考：消風(fēng)散（《太平惠民和劑局 方》）、黃連解毒湯（《外臺秘要》）等；

? 3）參考中成藥： 潤燥止癢膠囊、防風(fēng)通圣散等；

? 4）臨證加減：心煩、口干者可酌加石膏、知母、苦參、生梔子等；皮膚抓破后 可加龍膽草、黃芩、柴胡、白蒺藜等。

?1.8.2?外治療法?

?針刺曲池、血海、風(fēng)市、百蟲窩等主穴；耳穴貼壓神門、交感、腎上腺等；穴位注射血海、曲池；患處外涂大青葉、苦參煎湯或爐甘石洗劑等。

1.9 ?口干

?1.9.1?中藥湯劑 以養(yǎng)陰生津?yàn)榛局畏ā?/p>

?1）推薦中藥：生地黃、麥冬、沙參、玄參、知母、玉竹、蘆 ??花粉；

?2）古方參考：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）、消渴方（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）、玉女煎（《景岳全書》）、竹葉石膏湯（《傷寒論》）等；

?3）參考中成藥：消渴丸、知柏地黃丸、玉泉丸、六味地黃丸、天麥消渴片等；4）臨證加減：大便不通，酌情加大黃、萊菔子等；可在原基礎(chǔ)上配合玉竹、麥冬、沙參、百合等代茶飲。

?1.9.1?外治療法 針刺三陰交、太溪、廉泉、承漿等； 耳穴貼壓內(nèi)分泌、腎、三焦、脾等；涌泉、太溪、三陰交 等穴位貼敷。

2 結(jié)論

?阿片類藥物不良反應(yīng)中醫(yī)診療專家共識是在現(xiàn)有的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)、中醫(yī)外治療法，以及NCCN 指南中阿片類藥物常見不良反應(yīng)相關(guān)研究的基礎(chǔ)上制定的，本共識中所提到的不良反應(yīng)為中醫(yī)治療效果滿意、能夠凸顯中醫(yī)優(yōu)勢的部分常見癥狀。在共識的治療中主要著眼于阿片類藥物作為藥毒所致的臨床癥狀，目的在于為臨床醫(yī)生提供中醫(yī)治療阿片類藥物不良反應(yīng)的重點(diǎn)方向或重點(diǎn)原則，具體施治還應(yīng)結(jié)合患者自身疾病特點(diǎn)。如在應(yīng)用外治法之推拿按摩時(shí)應(yīng)注意患者按摩區(qū)域是否存在骨質(zhì)破壞情況；在介紹外治法針刺方面，單純依據(jù)穴位治療作用而列出，并未提及針刺補(bǔ)瀉手法；介紹灸法方面未提及施灸所用藥物，具體情況應(yīng)具體分析，這也正是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)百花齊放、百家爭鳴的魅力所在。值得注意的是，對于有出血傾向的患者，破血逐瘀類藥物應(yīng)慎用。目前，本專家共識尚待完善，為進(jìn)一步提高中醫(yī)

?診療水平，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢特色，希望日后有更多專家參與其中，以提供更多寶貴意見。

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編委成員名單

（按姓氏拼音排序，排名不分先后）

耿 ? 剛 ?內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院賈立群 中日友好醫(yī)院

賈 英 杰 ?天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院蔣益蘭 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院李 晶 ?河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

李 ? 平 ?安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李仁廷 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

李 小 江 ?天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院唐東昕 貴州省中醫(yī)醫(yī)院

謝 廣 茹 ?天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院解 英 山西省腫瘤醫(yī)院

許 ? 玲 ?上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院楊祖貽 四川省腫瘤醫(yī)院

張 ? 梅 ?安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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參考文獻(xiàn)

[1] 中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 癌癥疼痛診療規(guī)范

? (2018 年版)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.

[2] 嚴(yán)雋陶,主編. 推拿學(xué)[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:256.

? （2019-02-27?收稿）

? （2019-04-24?修回）

? （編輯：楊紅欣 校對：周曉穎）